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周书君,彭昇,罗*,等.胆囊蛔虫并发结石供肝肝移植一例［J/CD］.中华移植杂志：电子版,,16(1):43-45.
肝移植是治疗终末期肝病的最佳选择，但严重受限于供器官短缺。扩大标准供肝或边缘供肝的使用在一定程度上缓解了供器官短缺的问题，但各移植中心标准不同，受者术后移植物功能恢复和远期生存率难以评估。本研究医院1例严重胆囊蛔虫并发结石供肝肝移植临床资料，为扩大标准供肝的纳入和预后评估提供经验。1临床资料
1.1供者资料
55岁女性，因头部重度摔伤导致右脑广泛硬膜下血肿并脑疝形成，医院行血肿清除+去骨瓣减压术，术后持续昏迷状态，予生命支持治疗15d，症状仍未见好转。患者家属有捐献意愿，要求转至本院器官获取组织（organprocurementorganizations，OPO）病房维持治疗。入院后实验室检查：ABO血型B型，Rh阳性；白细胞5.6×/L，红细胞2.95×/L，血小板×/L，中性粒细胞3.0×/L，嗜酸性粒细胞比例5.2%，嗜碱性粒细胞比例1%；ALT18U/L，AST25U/L，总胆红素（totalbilirubin，TBiL）14.4μmol/L，直接胆红素（directbilirubin，DBiL）2.1μmol/L，白蛋白32.7g/L。床边腹部超声因肠道胀气显示不清。予气管切开接呼吸机辅助呼吸、抗感染和补液等对症支持治疗，病情无明显好转，住院14d后病情加重，经脑死亡判定专家组判定为脑死亡。向家属告知病情变化，家属表示放弃治疗，签署相关知情同意书，经医院伦理委员会审核通过，按规范流程撤除生命支持后，行器官获取手术。器官获取过程中，从胆囊底部开口并吸取胆汁时，发现胆囊内部有较多物质堵塞，将切口稍扩大，用镊子夹取胆囊内容物，可见3条蛔虫尸体（最长约28cm，另外2条约15cm），另取出蛔虫卵及胆囊/胆管内结石若干（见图1）。后续供肝获取过程顺利，供肝活检见汇管区淋巴细胞轻微浸润，肝窦间隙轻度扩张，未见蛔虫卵结节，余无明显异常（见图2）。1.2受者资料
39岁女性，因“间断*疸10年余，乏力、纳差、腹胀加重1年余”入院。受者于15年前妊娠6个月时出现全身皮肤巩膜*染和小便赤*，外院就诊考虑为肝功能损伤，予护肝药物（具体不详）治疗好转后出院；12年前无明显诱因再次出现上述症状，对症治疗后好转。后受者间断出现上述症状，分别于6年前和2年前出现呕血和黑便，外院诊断为肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张破裂出血，行胃镜下食管胃底静脉套扎及对症治疗后出院。此次入院后检查如下：白细胞3.0×/L，红细胞3.38×/L，嗜碱性粒细胞0.1×/L；ALT37U/L，AST66U/L，TBiL68.7μmol/L，DBiL30.9μmol/L；吲哚菁绿15min滞留率48%。肝脏瞬时弹性成像示肝脏硬度32.8kPa，脂肪衰减dB/m。肝脏CT示肝脏体积缩小，肝右叶部分缺如，门静脉阻塞近端扩张（见图3a、3b），食管胃底静脉及脾静脉曲张，脾脏明显增大，胆囊增大。受者ChildPugh分级C级，终末期肝病模型评分11分。将供肝情况和可能出现的并发症告知受者及家属，充分了解利弊后签署知情同意书。医院伦理委员会审核通过。术中见受者肝门静脉呈条索状全程机化血栓直至胃冠状静脉肾静脉平面，先行门静脉取栓术，使用弯钳夹住机化血栓缓慢剥离，见门静脉再通血流后，切除病肝，行背驮式肝移植。术后复查肝脏CT可见门静脉及肝内分支正常充盈，无狭窄或阻塞（见图3c、3d）。术后免疫抑制方案为他克莫司+吗替麦考酚酯，移植肝功能恢复顺利。受者术后第1天和第2天胃肠减压引流管引流出mL淡绿色胃内容物，考虑为术后胆汁反流，未行特殊处理。后受者多次出现腹痛症状，间歇便秘，予双歧杆菌改善肠道菌群、雷贝拉唑抑酸护胃和牛磺熊去氧胆酸溶石治疗后好转。住院75d后，受者各项指标基本恢复，稍有腹胀感，综合评估病情后出院。出院后1、3和7周，患者复查血常规嗜酸性粒细胞和粪便病原学均未见明显异常。2讨论
蛔虫症多流行于温热带、经济不发达和卫生条件差的地区，国内已不多见。一项流行病学调查显示，至年北京市抽检的人中，例检出蛔虫卵阳性，感染率约为0.87%。人体内蛔虫多寄生于小肠，移行至胆囊中罕见。成虫窜行造成的胆囊壁机械损伤和虫卵是胆囊结石形成的主要因素。超声对蛔虫及结石的诊断具有重要临床价值，胆道系统蛔虫症超声特征包括：（1）肝胆管出现不同程度扩张，可出现至少1条约2mm宽的双线性回声带；（2）活体蛔虫实时观察可见其蠕动，蛔虫尸体则表现为断续的短回声光带，如死亡时间较长可出现钙化虫体；（3）合并胆道结石时，可见强回声团后方出现蠕动、漂浮的强回声带，带间存在假液性暗区，为蛔虫假体腔。本研究供者器官获取前，白细胞与嗜酸性粒细胞计数正常，且既往亦未因蛔虫或胆囊结石症状入院诊治，术前腹部超声因肠道气体干扰显示不清。因此，供器官获取前需联合影像学检查进行更全面的器官质量评估。根据我国供器官质量控制标准，合并病*或寄生虫病的供者供器官应根据感染类型和受者肝病严重程度来使用，绝对禁忌证包括丁型肝炎病*、HIV、朊粒以及肝包虫感染。严重胆道系统蛔虫症和胆囊结石供肝肝移植尚未见报道。本例胆囊蛔虫并发结石供肝是否可用于移植，医院伦理委员会专家详细讨论后认为，该供者虽胆囊合并症较多，但常规检查未发现其存在严重感染，供肝活检亦无明显异常，未找到胆囊蛔虫逆行进入肝脏的证据；提示供者蛔虫病变部位局限，对目标器官影响较小。根据我国相关指南和共识，该供者属于扩大标准供者，不存在绝对或相对禁忌证。而受者自15年前出现肝功能损伤症状以来，多次因肝硬化并发症入院治疗，且近年来入院次数逐渐增加，住院时间逐渐延长，受者及其家属肝移植意愿强烈。此外，受者因门静脉血栓形成，亦需行手术取栓或取栓后肝移植。因此，明确告知受者及家属供肝和胆囊情况，其充分了解术后存在胆道蛔虫复发可能但治疗可控，签署相关知情同意书后接受此次手术。既往关于寄生虫供肝肝移植的研究中，Kim等报道了粪类圆线虫感染供者供器官移植对受者预后的影响，27例受者中19例术后并发胃肠道症状，9例死于寄生虫引起的脓*血症或败血症。多项个案报道血吸虫病供肝肝移植，术后随访6个月至6年不等，受者均未出现血吸虫感染。与粪类圆线虫和血吸虫感染相比，局限于胆囊内的蛔虫感染严重程度更低，危害更小。有研究报道1例肝内胆管结石致左肝叶萎缩的老年患者，经检查后发现结石由死亡的蛔虫卵粘附胆红素分解形成的色素石组成，切除萎缩肝叶并行常规抗蛔虫治疗后随访4年，患者未出现任何并发症。因此，我们推测本例年轻的同性受者应当能耐受本次手术。术后尽管因胃肠道功能受影响而导致受者住院时间延长，但移植肝功能恢复顺利且保持稳定，未出现感染症状。综上所述，在供肝没有严重损伤的情况下，胆囊蛔虫并发结石供肝并非禁忌证，但可能会对受者术后消化道功能恢复造成影响。参考文献（略）
通信作者王彦峰，医院武汉大学肝胆疾病研究院武汉大学移植医学中心移植医学技术湖北省重点实验室。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇