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认识胆囊癌从胆囊壁不均匀增厚开始
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
胆囊癌、右上腹疼痛、*疸、消瘦、腹胀。
胆囊癌的主要症状表现为中上腹及右上腹疼痛或持续性隐痛，食欲不振，恶心呕吐，暖气，消化不良，*疸和体重减轻，腹胀等。
B超可直观胆囊形态、结构及肿块部位、大小以及邻近脏器有无受累等。
胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态及位置固定的不伴声影的回声团块为胆囊癌的基本特征。肝脏受累、周围转移性淋巴结肿大以及并存结石等均为辅助诊断根据。
（有关中医治疗的详细论述请看下篇《中医治疗胆囊癌的临床体会》）
原发性胆囊癌(PCG)是胆道系统常见的恶性肿瘤之一，占所有胃肠道恶性病变的第七位，其发生率约占全部癌肿的0.75~12%。近年来有增加趋势，因早期没有特异症状，故及时断极为困难，一般术前正确诊断率为8.6~17%。胆囊癌的发病与年龄、性别等因素有关，多见于女性，男女之比为1:3，且随年龄增高发病率显著升高，平均发病年龄为65.2岁，70~80岁发病率最高。主要发生在50岁以上的中老年人，发病率为5~9%，而50岁以下发病率为0.3~0.7%。
胆囊癌的病因尚不十分清楚，有关胆结石的存在与胆囊癌关系已争论多年，但相关因素较多，推测病因与胆石症的长期刺激有关，有70~96.9%的患者合并存在胆囊结石。发病与饮食、细菌感染、寄生虫、胆囊乳头状瘤等有一定关系。其机制是结石或异物对胆囊粘膜的慢性刺激可能导致粘膜上皮细胞突变而恶变。胆囊结石往往伴有慢性胆囊炎，长期慢性炎症引起癌变。根据近年来有关胆酸代谢的研究提示，胆囊癌变可能与胆汁有较高浓度的致痛*性的石胆酸长期刺激有关。胆囊息肉尤其是腺瘤样息肉恶变也是胆囊癌来源之一。有学者认为慢性胆囊炎致胆囊壁钙化形成“瓷胆囊”恶变高达12.5~61%。近期有人报告胆囊造痿术后胆囊癌发病率高。目前认为胆囊造瘘能诱发胆囊癌。由此可见胆囊粘膜长期受各种不良因子的刺激，最后可导致粘膜上皮细胞发生癌变。也有认为胆汁中的胆固醇和胆酸盐感染等因素作用下，演变为致癌物质。存在于消化道的梭状芽胞杆菌能使胆酸发生核脱氢反应转化为去氧胆酸和石胆酸，后两者在结构上是致癌性多环芳香族烃类化合物的同族物。从胆囊结石或感染的胆囊培养出来的细菌有一部分便是这种厌氧性细菌。有报告，给仓鼠口服亚硝基胶可诱发胆囊癌，若给药同时在胆囊内植入人工胆固醇结石，胆囊癌发生率则高出10倍以上。亚硝基胺是熟知的化学致癌物质，研究也证明它对人类胆囊细胞具有遗传*理作用。有人认为，胆道连接(胰胆管汇合处)异常，这种先天畸形可使胰液逆流至胆囊内，致使胆囊炎症与间变、粘膜变性化生，最终引起胆囊癌变。目前看来胆囊结石本身可能并不是胆囊癌的致因子，它在成癌过程中所起的作用，更可能是由于它的存在促成了某种致癌因子产生，或者是它在某种致癌因子的存在下促进了癌的产生。
（肝癌患者前来致谢）
胆囊癌可分为硬癌、腺癌、鳞状细胞癌、粘液癌、未分化癌、色素癌和乳头状癌。75%一90%左右为分化好的腺癌，10%为未分化癌，鳞状细胞癌大约不到10%。癌肿发生在胆囊)底部的较多见，其次在胆囊颈部。胆囊癌的恶性程度一般均较高，而且生长较快，较早出现转移。胆囊形状如梨，分底、体、颈部三部。胆囊通过胆囊管与肝总管汇合而成为胆总管，胆总管末端与胰管结合，开口于十二脂肠，出口处有胆总管括约肌，常是胆囊肿瘤发生的部位。胆囊的位置贴紧肝脏，又有丰富的淋巴血管网，故癌肿最容易扩散。胆囊常增大而坚韧，早期侵犯肝脏，亦可侵犯胆囊管或其他胆管，并可直接浸润到十二指肠、胃、胰腺和前腹壁，并经淋巴道扩散，可以经胆囊淋巴结扩散至胆总管、胰腺上下淋巴结和肠系膜淋巴结，再扩散至腹腔动脉周围淋巴结。胆囊管淋巴结及小网膜区淋巴结常转移，纵隔及锁骨上淋巴结亦可受累。血行转移可见于肠(直肠)、卵巢、乳腺、肺、脊柱或皮肤。胆囊癌易直接侵犯或转移至肝脏占73%。胆囊癌的扩散方式与其病理类型无关，无论何种病理类型癌肿如已浸润至胆囊壁外，多伴肝脏受侵，可能是经直接蔓延或经引流胆囊床的肝静脉转移所致。约有40-50%病人胆囊癌侵犯胆总管而引起常见的阻塞性*疸或引起急性胆管炎。有时癌肿阻塞了胆囊管后继发感染，产生急性胆囊炎，很难与胆囊结石并胆囊炎急性发作相签别。癌肿增大进一步恶化，由于囊内压力增高，可导致囊壁血循环障碍，坏死、穿孔、形成胆汁性腹膜炎。
一、临床症状
2/3胆囊癌患者的症状与胆结石胆囊炎病人相似，而且有多年慢性胆囊炎及胆石症病史。胆囊癌的主要症状表现为中上腹及右上腹疼痛或持续性隐痛，食欲不振，恶心呕吐，暖气，消化不良，*疸和体重减轻，腹胀等。肝脏受累时可放射到右肩部或背部疼痛，只有少数病人无腹痛，有时还会有腹部绞痛。*疸多发生于疼痛之后，偶以*疸为初发症状，*疸呈持续性发展，间歇者少。*疸往往是晚期症状，并伴有恶液质表现。有学者认为多有7年至40年较长期的胆道病史，偶有以急性胆道感染发现和体检发现。右上腹痛占88.4%，发热占25.9%，*疸占36.5%，消瘦占37.4%，包块占54.5%。当胆囊阻塞或肿瘤转移至肝脏或邻近器官时，上腹部可扪及坚硬包块。胆囊癌常可触及肿大的胆囊，质硬表面呈结节状，肿瘤浸润肝脏后胆囊移动性差，肝脏也因受累而肿大，晚期可出现腹水，腹水多为血性，可查见癌细胞。胆总管梗阻时，可见胆囊积液或积脓。
由于胆囊癌症状不典型，早期诊断比较困难，应注意：1、有慢性胆囊炎或胆石症的中年以上妇女，经久不愈，近期症状加重，出现持续性右上腹部疼痛者。2、贫血消瘦伴右上腹季胁部疼痛性包块，但又找不出其它原因者。3、对老年女性反复出现“胆囊炎”症状者，应警惕有无胆囊癌的可能。
二、病理组织学分类
绝大多数为腺癌，少数为鳞状上皮细胞癌和腺鳞癌。腺癌又分硬化型、乳头型与腹质型三种。
常见组织学类型:腺癌，乳头状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，单纯癌，类癌，鳞癌，鳞腺癌，腺棘皮癌，腺瘤样息肉，炎性并结石息肉。
患者女75岁，因输液反应引起严重肝损伤，伴多种严重并发症。医院治疗半年之久，未见好转，经病友介绍，前来我处治疗。经过中药调理基本康复，今天同老伴前来感谢。
三、实验检查
常见白细胞增多，偶尔见贫血，常有血胆红素增高，与其梗阻程度成正比。梗阻性*疸常使血清碱性磷酸酶及胆固醇增高，血沉可加快，r—谷氨酰转肽酶等值增高。
四、B超
B超为胆囊癌的诊断提供了一个方便、价廉、无创伤和准确性高的手段。B超对早期胆囊癌诊断率比较高，目前确诊率可达75-88%。
有学者认为以下几点可作为诊断参考：
1、胆囊癌合并结石的发生率较高，因而发现肿块内有结石光团及声影时应高度考虑胆囊癌存在的可能；
2、当癌肿侵犯胆囊壁，胆囊壁出现不均匀增厚时应特别注意与慢性胆囊炎相鉴别；
3、胆囊癌肿块的回声较结石弱且无声影，因而一般不难与结石或囊内沉淀物相鉴别；
4、当胆囊增大、积液时应仔细探查胆囊管，因该部位系胆囊癌的好发部位；
5、当出现*疸与B超发现胆道扩张时应注意与壶腹周围癌相鉴别。
也有报道B超检查，特别是老年人，发现下列表到之一者，均应考虑胆囊癌的可能：1、胆囊腔内实质性肿块呈息肉样病变；2、胆囊壁不规则明显增厚；3、腔内肿块不规则，回声不均；4、肿块表现且侵及邻近脏器。B超检查还有利于早期病变的发现。
早期胆囊癌B超显示为囊壁局限性增厚并且表面粗糙，但与慢性胆囊炎囊整维化改变及胆囊肌瘤不易区别，其病理改变为局限部组织浸润，癌肿不均匀生长至使表面不规整。如发现胆囊有上述改变，必须追踪观察，假如短期内发现增厚的胆囊壁区域有明显增大提示胆囊癌机会更大。
B超可直观胆囊形态、结构及肿块部位、大小以及邻近脏器有无受累等。
胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态及位置固定的不伴声影的回声团块为胆囊癌的基本特征。肝脏受累、周围转移性淋巴结肿大以及并存结石等均为辅助诊断根据。
B超检查简单方便，可重复使用进行，是一种首选的检查方法。
五、X线检查代
胆囊造影不显影，偶见合并钙化影。胸部X线片偶见纵隔、肺或胸膜转移。口服胆囊造影偶尔可发现肿瘤的存在，即胆囊内有不规则的充盈缺损阴影，但正确性不如B超检查。囊癌的CT可见：1、胆囊增厚。2、腔内有肿块。3、囊壁增强。4、合并结石。5、淋巴结增大。6、肝直接肿瘤侵蚀。7、胆管扩张。8、远处肝转移。9、肿瘤腹内播散。10、腹水。CT正常的胆囊壁厚为1-2mm，超过3.5mm则属异常。胆囊癌有转移者，肝直接侵蚀是最常见的征象，占85%。
六、临床分期
1期:病变限于胆囊粘膜和肌层；2期:病变侵及胆囊全层或有淋巴结转移(肝十二指肠韧带内)；3期:病变侵及邻近器官，同时肝门或肝十二指肠韧带有淋巴结转移；4期:病变侵犯多种器官或有远处转移。
目前认为最主要的是诊断手术探查，术中对切除的胆囊标本要进行检查，注意胆囊壁有无肿块、硬结或局限性肥厚区等，若胆囊灰白色、质硬、剖开后胆囊内见有坏死组织或陈旧性血性液体，亦提示胆囊癌的可能。如发现结石嵌人粘膜内，周围粘膜突起，局部粘膜皱襞变厚或扭曲，或粘膜上有乳头状物、胖块等，应标记清楚后，术中傲冰冻切片或快速石蜡切片检查，以发现早期胆囊癌，提高正确的诊断率。
胆囊癌早期诊断或术前诊断比较困难，有几点对胆囊癌诊断有一定参考价值：1、反复发作的右上腹痛，且疑诊为胆囊炎、胆石症者，尤其是近期症状加重，并呈持续性者，2、有胆道病的老人，右上腹持续性隐痛，伴食欲不振、消瘦，右上腹肿块；3、B超监测是发现早期病例的有效方法。目前B超已做为普查和诊断胆囊炎性占位病变、胆囊炎、胆石症不可缺少的手段。
胆囊癌起病隐袭，不易早期诊断，在症状明显时，往往已届晚期。主要应与胆石症、肝癌，胰腺癌、胆管癌等疾病相鉴别:
一、胆石症
急性胆囊炎和慢性胆囊炎的急性发作：1、典型胆绞痛、疼痛、压痛和腹肌痉挛位于右上腹部，右肩有放射痛；2、*疸多见；3、无休克征；血清淀粉酶可稍增高，一般不超过单位。
二、胰腺癌
1、腹痛位于上腹部，脐周，或右上腹部，性质为绞痛，阵发性或持续性进行性加重的疼痛，向腰背部放射，亦可向前胸及右肩胛部放射。2*疸，约70%的患者在病程的某一阶段可有*疸。3、体重减轻，90%的患者有迅速而显著的体重减轻。4、食欲不振，乏力，呕吐恶心，腹胀，腹泻等。5、血清总胆红素进行性增高(以直接胆红素增高为主)，平均在10毫克%以上。6、血糖增高，伴有糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常为最早表现，血清淀粉酶增高，血清碱性磷酸酶增高。
三、胆管癌
1、右上腹部疼痛或上腹部疼痛。2、进行性持续性*疸，为进行性梗阻性*疸。3、消瘦，晚期出现恶液质。4、全身瘙痒，食欲不振，乏力，发热。5、消化不良，大便呈白陶土色，尿*。6、扪至肿大的肝脏和肿大的胆囊。
四、肝癌
1、消化功能障碍，食欲明显减退，腹部胀闷，消化不良，恶心，呕吐。2、乏力，消瘦，进行性贫血或水肿等。3、肝压痛，肝区可有重压感，持续性间歇性疼痛等。4、甲胎球蛋白(AFP)阳性等。
胆囊癌应采取以手术为主的综合治疗法。但本病确诊时多属晚期，手术切除率低。
为提高本病的治疗效果，对已确诊的反复发作的老年人慢性胆囊炎、胆石症及腹都X线平片有胆囊钙化者，均应手术治疗，以防癌变。对切除的胆囊应作常规剖开检查，如有可疑者应做冰冻切片检查。
1、外科方法：治疗胆囊癌以手术根治切除为主。对病变侵及胆囊全层及肝十二指肠韧带有转移的二期胆囊癌，或病变侵及邻近器官有肝门或十二指肠韧带淋巴结转移而能切除的三期胆囊癌，应行根治性切除或扩大根治性切除术。
2、化疗:对术后或不能手术的病人可以采用化疗，目前是内科治疗的支持方法之一。本病对化疗目前效果不够理想。
3、放射治疗：一般不敏感，疗效不如胆管癌明显，但可用于手术不能切干净者或术后复发者姑息性治疗。
4、免疫治疗:恶性肿瘤的免疫治疗是通过调动机体内部防御系统的功能，达到遏止肿瘤生长或扩散的目的。近年来，随着免疫学的迅速发展，肿瘤免疫研究也有了较大发展。免疫治疗的目的是要增强病人自己的免疫功能以利于消灭癌细胞。目前常用的药物有:干扰素、白细胞介素-2、肿瘤坏死因子、PF-6等。
5、中医治疗：中医文献中虽无胆囊癌的名称，但类似本病的证候记载，散见于“胁痛”、“肝胃气痛”、“*疸”等门类之中。
祖国医学认为胆附于肝，与肝相为表里。胆是“中清之腑”，储胆汁，而传化水谷与糟粕，它的功能以通降下行为顺。凡情志不畅，寒温不适，饮食不节，过食油腻，或虫积等，均可导致气血郁积胆腑和湿热瘀结中焦，影响肝的疏泄和胆的中清、通降。肝气郁结、胆气不通则痛；肝气横逆犯胃，故恶心呕吐，纳差;湿热内蕴，则发热或寒热往来，口苦咽干:湿热交蒸，胆汁外溢，浸淫肌肤，则发为*疸，瘀热不散，血瘀不行，瘀结日久，可成块成瘤。
胆囊癌的主要症状有胁痛、食欲不振、恶心呕吐、乏力、*疸、消瘦等。正临床上，中医的辨证施治可以有效的缓解症状，减轻痛苦，提高生存质量，有效的延长患者的生存时间，控制和减少并发症的发生，缓解恶病质的状况都有非常积极的意义，同时也可以最大限度的改善术后或放化疗患者的*副作用。
因此，让中医治疗及早的跟进是广大西医同仁，肿瘤患者和家属明智的选择。
（有关中医治疗的详细论述请看下篇《中医治疗胆囊癌的临床体会》）
胆囊癌的预后不良，80%以上的患者经确诊后死于一年以内。手术切除率较低，切除后的疗效也很差。如胆囊癌仅侵及粘膜和粘膜下层，作胆囊切除术的预后较好。另报告5年生存率为1.4%。胆囊颈部的癌肿易侵及第一、二站淋巴结，导致预后不良。
国外学者认为侵及肝十二指肠韧带是影响预后最主要因素，所以，如能阻断胆囊癌发生的相关因素，就有可能最大限度地预防本病发生。
胆囊结石并反复发作的胆囊炎，不论年龄大小均应早期切除胆囊。事实上胆囊结石合并胆囊炎很少有痊愈的可能，往往最终需要手木治疗，因此切除胆囊不仅只是为了预防癌变。胆囊萎缩或囊壁明显增厚，仍然要考虑切除，如发展到磁器样胆囊或以往曾接受过胆囊造瘘术，因癌变率较高，手术态度更应积极。
对无症状的胆囊结石如直径≥3cm，年龄超过50岁，特别是女性，除非超声检查能够确认一个完全正常的胆囊，也应考虑预防性切除。
胆囊腺瘤样息肉，尤其是息肉≥10mm，宽基者，息肉合并结石、炎症者，应尽量行胆囊切除。
虽然胆囊癌疗效不令人满意，但了解胆囊癌的病理类型及转移情况，将有助于决定手术方式及判断预后，为提高病人的生存率提供理论依据。开展普查工作，争取早期发现、早期治疗。
（有关中医治疗的详细论述请看下篇《中医治疗胆囊癌的临床体会》）
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