简要病史：男性，18岁，右侧胸痛10余天，活动后气促5天，门诊以“右侧胸腔积液待诊”收入院。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月16日题号：21病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（6分）
(1)发病诱因，有无外伤，劳累，上呼吸道感染
1分
(2)胸痛:具体部位，性质，程度，起病急缓，有无放射，加重或缓解因素，与呼吸及体位的关系。
2分
(3)呼吸困难的程度，加重或缓解因素。
1分
(4)伴随症状有无发热，乏力，盗汗，有无咳嗽，咳痰，略血。
2分
2.诊疗经过（3分）
(1)医院就诊做过检查:血常规，胸部X线片，PPD试验，胸腔积液检查。
2分
(2)治疗情况:是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，有无使用抗感染或抗结核治疗，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
近期以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（4分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病，心脏病病史，有无结核病患者接触史，有无卡介苗接种史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。
3分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
简要病史：男性，咳嗽，咳痰1周，发热2天门诊入院
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月16日题号：22病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（6分）
(1)发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染
1分
(2)咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化
1分
(3)咳痰的性状，痰量及气味
1分
(4)发热的程度，热型，有无畏寒，寒战。
1分
(5)伴随症状有无咯血，呼吸困难，有无乏力，盗汗
2分
2.诊疗经过（3分）
(1)医院就诊做过检查:血常规胸部X线片，痰病原学检查
2分
(2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，祛痰治疗，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
近期以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（4分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，有无肺结核等慢性非部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及血液系统疾病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。（1项0.5分）
3分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
答案更正（时间15分钟，总分22分）
女性，60岁。上腹痛13小时，伴发热2小时。
患者13小时前饱餐后出现持续性上腹痛，向腰部放射，呕吐2次，口服“吗丁啉”后症状无缓解，2小时前开始发热，自测体温38.0℃，急诊就诊。发病以来食欲差，排*色成形便1次，量正常。尿*色，尿量正常。近期体重无改变。半年前腹部B超捡查发现胆裳多发结石。无手术及外伤史无烟酒嗜好，无遗传病家族史
查体：T37.8℃，P84次/分，R20次/分，BP/80mmHg，神志清楚，急性病容，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，脐上压痛（＋），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（－），未及服部包块，移动性浊音（－），肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.3×/L，WBC11.9×/L，N0.85，PLT×/L，便常规：镜检（－），隐血（－），尿淀粉酶U/L，。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．轻症急性胰腺炎（仅答“急性胰腺炎”得1.5分）。
2分
2．胆石症或胆囊结石。
2分
二、诊断依据（5分）
1．轻症急性胰腺炎
（1）急性病程，饱餐后发病。
1分
（2）既往有胆石病病史。
0.5分
（3）持续上腹痛，向腰部放射，伴呕吐，发热，存排便。
1分
（4）查体：生命体征稳定，腹平坦，脐上压痛，无反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音正常存在。
1.5分
（5）尿淀粉酶明显增高。
0.5分
2．胆石病或胆囊结石
胆石病病史。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．急性胆囊炎。
1分
2．急性胃炎。
1分
3．消化性溃疡穿孔。
1分
4．肠梗阻。
5．急性心肌梗死
四、进一步检查（5分）
1．血电解质，血脂、血糖，肝肾功能。
1分
2．血淀粉酶、脂肪酶，C反应蛋白。
1分
3．腹部B超或CT。
1分
4．心肌损伤标志物，心电图。
1分
5．立位腹部X线平片。
0.5分
6．必要时MRCP。
0.5分
五、治疗原则（5分）
1．禁食水，酌情胃肠减压。
1分
2．补液，支持治疗，维持水电解质酸碱平衡。
1.5分
3．应用抑制胃酸分泌的药物。
1分
4．酌情应用生长抑素或其类似物。
0.5分
5．酌情行ERCP检查和治疗。
0.5分
6．治疗胆石病。
0.5分
(助理不要求)（时间15分钟，总分22分）
男性，25岁。间断右下腹痛、腹泻2年，加重2个月。
患者2年前无明显诱因出现右下腹隐痛，间断发作，排气及排便后可稍缓解。2个月来右下腹痛加重，呈持续性，进食后加重，大便由开始2～3次/日增至5～6次/日，不成形，无明显黏液脓血便，无发热、盗汗。发病以来饮食、小便及睡眠均正常。2个月来体重下降5kg。既往曾有“肛瘘”病史，未治疗。否认肝炎、结核病病史。吸烟5年，不饮酒。无遗传病家族史。
查体：T36.2℃，P86次/分，R18次/分，BP/70mmHg。贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无*染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率86次/分，律齐。腹平软，未触及包块，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hb92g/L，RBC3.2×/L，MCV70fl，WBC11.5×1O9/L，N0.72，PLT×/L，血沉55mm/h。下消化道X线钡餐灌肠：升结肠及回盲部多发皱襞粗乱，多发节段性狭窄，病变呈节段性分布，结肠镜检查可见纵行溃疡。
胸部X线片：未见异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．克罗恩病，活动期。
3分
2．贫血（轻度）。
1分
二、诊断依据（6分）
1．青年男性，慢性病程，既往有肛瘘病史。
1分
2．反复腹痛、腹泻，伴体重减轻，进行性加重，无脓血便、发热盗汗。
2分
3．查体贫血貌，右下腹压痛。
1.5分
4．辅助检查血常规提示贫血，Hb92g/L，白细胞增高，血沉加快。钡剂灌肠：升结肠及回盲部多发皱襞粗乱，多发节段性狭窄，病变呈节段性分布。结肠镜检查可见纵行溃疡。
2分
三、鉴别诊断（4分）
1．慢性细菌性痢疾。
1分
2．溃疡性结肠炎。
1分
3．结肠癌。
1分
4．阿米巴肠炎。
0.5分
5．肠结核或其他感染性腹泻。
0.5分
四、进一步检查（4分）
1．组织病理做结核菌DNA探针检查。
2分
2．血CRP，肝肾功能、电解质、肿瘤标志物。
1分
3．血自身抗体，如外周型抗中性粒细胞胞质抗体（p－ANCA）和抗酿酒酵母抗体（ASCA）。
0.5分
五、治疗原则（4分）
1．一般治疗适当休息，注意饮食。
0.5分
2．对症、营养支持治疗，纠正贫血。
0.5分
3．静脉应用糖皮质激素治疗。
1分
4．合理应用抗生素治疗。
1分
5．氨基水杨酸制剂治疗，如美沙拉嗪。
0.5分
6．视病情变化，必要时手术治疗（或生物制剂治疗）。
0.5分
（时间15分钟，总分22分）
女性，48岁。腹痛、腹胀、呕吐伴停止排便、排气2天。
2天前无明显诱因突发中下腹痛，为阵发性，逐渐加重，伴腹胀、恶心、呕吐和停止排便排气。1天前腹痛加重，呈持续性。在社区诊所“保守治疗”无效，急诊入院。发病以来，未进食，无便血，小便量少，体重无明显变化。既往2年前行开腹子宫肌瘤切除术。
查体：T38℃，P90次/分，R20次/分，BP/80mmHg。急性病容，神志清楚，查体合作。心肺检查未见异常。腹股沟区未见包块，全腹膨隆，未见胃蠕动波，可见肠型，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，右下腹部明显，移动性浊音（±），未闻及肠鸣音，直肠指诊未及异常。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC15.0×/L，N0.92，PLT×/L。血淀粉酶64IU/L。
诊断性腹腔穿刺：抽出少量血性腹水。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．绞窄性肠梗阻（答“肠梗阻”得2分）。
2.5分
2．急性弥漫性腹膜炎。
1分
3．子宫肌瘤切除术后。
0.5分
二、诊断依据（5分）
1．绞窄性肠梗阻
（1）突发腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气2天，有腹部手术史。
1分
（2）急性病容，全腹膨隆，可见肠型。。
1分
（3）腹腔穿刺抽出少量血性腹水。
1分
2．急性弥漫性腹膜炎
（1）体温38℃，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，未闻及肠鸣音。
1分
（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
0.5分
3．子宫肌瘤切除术后
既往2年前行开腹子宫肌瘤切除术。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．消化道穿孔。
1分
2．急性胰腺炎。
1分
3．急性胆囊炎。
1分
4．急性阑尾炎。
1分
四、进一步检查（5分）
1．立位腹部X线平片。
2分
2．急查肝功能、电解质、凝血功能、动脉血气分析。
1分
3．腹部B超。
1分
4．心电图。
1分
五、治疗原则（4分）
1．禁食，胃肠减压。
1分
2．开放静脉，输液，应用抗生素。
1分
3．手术治疗急诊手术行剖腹探查术，根据术中情况决定术式。
2分
（时间15分钟，总分22分）
女性，35岁。腹痛、腹胀、呕吐，无排便、排气1天。
患者于1天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛，以右下腹为重，同时感腹胀，无肛门排便、排气。腹痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物相为胃液及胆汁，以后呕吐物有粪臭味。呕吐5～6次，量为～ml，尿量约ml/天，对症治疗未见明显好转。2年前曾因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。
查体：T37℃，P次/分，R20次/分，BP/80mmHg。急性病容，神志清楚，全身皮肤未见*染，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹深压痛，无肌紧张，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。直肠指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。
图1－8腹部X线平片
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC11.5×/L，N0.72，PLT×/L。血K＋3.0mmol/L，血Na＋mmol/L，血Cl-1.5mmol/L。
立位腹部X线片：如图。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（5分）
1．急性肠梗阻。机械性、完全性、单纯性低位小肠梗阻。（答对2项即得1分）
2.5分
2．低钾血症。
2分
3．阑尾切除术后。
0.5分
二、诊断依据（5分）
1．急性肠梗阻
（1）腹部手术史。
1分
（2）腹痛、腹胀、呕吐，无排便、排气1天，呕吐物有粪臭味。
1分
（3）腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进。
1分
（4）立位腹部X线平片可见多个气液平面。
1分
2．低钾血症
实验室检查血K＋3.0mmol/L。
0.5分
3．阑尾切除术后
2年前曾因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。
0.5分
三、鉴别诊断（3分）
1．肠道肿瘤。
2分
2．动力性肠梗阻。
1分
四、进一步检查（3分）
1．尿常规检查。
1分
2．腹部B超。
1分
3．肿瘤标志物检查。
0.5分
4．肝、肾功能检查，复查血电解质。
0.5分
五、治疗原则（6分）
1．禁食、留置胃管持续胃肠减压。
2分
2．维持血容量和水、电解质平衡，适当补钾。
2分
3．保守治疗无效则手术治疗。
1分
4．酌情抗感染治疗。
1分
未完待续......
每日一练请