潘凡,黎环,潘晨.慢性乙型肝炎患者临床治愈的治疗策略选择和远期预后[J].国际流行病学传染病学杂志,,48(1):1-6.DOI:10./cma.j.cn-0104-.
慢性乙型肝炎（CHB）临床治愈（又称功能性治愈）的概念由我国在年版《慢性乙型肝炎防治指南》首次提出，即CHB患者停止治疗后，仍存在持续的病*学应答，HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织病变改善。随着临床治愈研究的日益深入，有关临床治愈持久性和远期预后的研究也越来越多。本文针对CHB患者临床治愈的治疗选择和远期预后进行概述。
01CHB临床治愈优势患者的选择有关优势患者的选择随着循证医学证据不断累积逐渐受到专家认可。医院的前瞻性Pyramid研究及其他两项回顾性研究显示，NAs经治、HBeAg清除或水平较低、病*学抑制及基线HBsAg较低的CHB患者序贯或联合PegIFNα治疗，HBsAg清除率可达20%以上，其中24周HBsAg下降幅度较大的患者临床治愈率显著更高。另外一项单中心前瞻性研究发现NAs治疗1年，获得HBeAg清除和HBsAgIU/mL的CHB患者，联合PegIFNα治疗的HBsAg清除率可达37.4%，其中第12或24周HBsAg较基线下降幅度较大的患者HBsAg清除率可达70%~80%。
以上可见，获得CHB临床治愈的优势患者应满足以下条件：(1)基线HBsAg水平较低；(2)HBeAg水平低，HBVDNA水平低；(3)治疗过程中HBsAg下降幅度较大。有调查发现，我国现有NAs治疗1年且HBsAg≤IU/mL的CHB优势患者数量为万~万。基于此，年中国肝炎防治基金会发起了CHB临床治愈真实世界研究——珠峰工程项目，纳入NAs经治1年、HBVDNA低于检测下限、HBeAg阴性且HBsAgIU/mL的CHB患者，采用PegIFNα单药或联合NAs的治疗方案追求更高的临床治愈率，项目的中期结果显示，治疗24和48周的临床治愈率分别为24.3%和33.0%。
CHB临床治愈的个体化策略02由于不同CHB患者的具体特征存在差异，其抗病*治疗不太可能出现统一的最佳治疗时间和疗程，个体化治疗仍是CHB治疗的关键。年我国《聚乙二醇干扰素α治疗慢性乙型肝炎专家共识》指出，基于PegIFNα治疗24周HBsAg下降幅度较大，但48周未实现HBsAg清除或HBsAg水平已经很低的患者，可适当延长疗程至72周或更长以追求临床治愈，实现停药后持久应答，降低复发率。我国《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》也提出无论是HBeAg阳性还是阴性CHB患者采用PegIFNα抗病*治疗，有效患者治疗疗程为48周，可根据病情延长疗程。一项回顾性研究分析发现基于PegIFNα治疗的CHB患者获得HBsAg清除平均所需（.1±58.8）周；延长标准治疗时间，患者HBsAg水平会持续下降;多因素分析发现48周的HBsAg水平可预测96周的HBsAg清除情况。该研究团队的另一项荟萃分析也证实延长基于PegIFNα的治疗疗程，CHB患者可获得更高的临床治愈率。
近年来也有研究者提出定目标不定疗程的治疗策略，采用NAs长期维持治疗，阶段性使用PegIFNα的脉冲治疗方式，可以让更多的非优势患者逐步转变为优势患者，最终达到临床治愈的目标。因此，探索优化的个体化治疗策略来进一步提升临床治愈率是CHB治愈的关键。
03追求CHB临床治愈的新策略HBV疫苗在乙型肝炎治疗中的作用也有一些探索和研究。近期，韩国一项随机对照的概念验证性研究纳入NAs经治、HBVDNA20IU/mL且HBsAgIU/mL的CHB患者，结果显示加用PegIFNα序贯HBV疫苗治疗周的患者HBsAg清除率显著高于恩替卡韦单药组，其中治疗24周时HBsAg下降幅度越大的患者，HBsAg清除率也越高。
除了探索现有药物联合的优化治疗方案外，也有很多治疗乙型肝炎的新药处于研发阶段，但从最新年EASL年会、AASLD年会及各大药企发布的研究结果显示，大多数新药难以有效降低HBsAg水平，公开的临床治愈率数据较低，且多数药物还处在临床研究早期，鲜有药物进入临床Ⅲ期。
CHB患者临床治愈的远期预后04随着CHB临床治愈受到广泛认可，关于HBsAg清除的持久性及复发因素的问题受到了更多的