慢性乙型肝炎(CHB)是一种免疫缺陷性疾病。近10多年来，抗病*治疗取得了很大的进展。当今，抗病*治疗药物有二大类，即核苷（酸）类(NAs)和干扰素类。已上市的NAs有拉米夫定(LAM)、阿德福韦(ADV)、替比夫定(LDT)、恩替卡韦(ETV)以及替诺福韦(TDF)；干扰素有普通干扰素(IFN)和聚乙二醇干扰素(PegIFN)-α。
TDF、ETV等NAs具有很强的抑制HBVDNA作用，长期治疗可使90%以上的CHB患者实现HBVDNA低载量，并可改善肝组织炎症坏死和纤维化，减少肝衰竭和肝细胞癌(HCC)的发生，降低病死率。NAs长期治疗的安全性已得到证实，但短期治疗HBeAg血清学转换率低，而长期治疗又存在发生耐药风险，需要在治疗中密切监测。
PegIFN-α兼具抗病*和免疫调节作用，可使30%-40%的患者实现HBeAg血清学转换并获得持久的免疫应答，基线ALT5-10ULN的患者停药6个月HBeAg血清学转换率可达61%，但治疗过程中不良反应较多。本文结合年10月美国肝病研究学会(AASLD)以及年4月欧洲肝病学会(EASL)年会上的内容，对抗HBV治疗的新策略以及新的抗病*和免疫调节药物的研究进展作简要介绍。
1NAs治疗可以实现停药目的吗？
CHB治疗的硬终点（临床终点）是防止肝硬化、终末期肝病及HCC的发生，但CHB治疗是长期过程，需要替代指标来评价治疗中的疗效和预测患者的临床结局。目前常用的替代指标为血清HBVDNA载量，乙型肝炎抗原、抗体以及生化、组织学改变。
清除HBV是抗HBV治疗中最关键的问题，但是目前应用的抗病*药物无法彻底清除肝细胞内的cccDNA，且NAs是否能够诱导停药后的持续治疗反应仍不清楚。有资料显示，NAs治疗至少能部分修复获得性免疫应答，且NAs治疗后可获得HBsAg清除，预后良好。
但这一作用仅为暂时性的，相对于IFN，NAs治疗在宿主持久免疫调节方面的作用较弱。新近一些指南对于HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性CHB患者是否可以停用NAs的意见是不同的。对于HBeAg阳性CHB患者，欧美指南推荐获得HBeAg血清学转换后，继续巩固治疗6-12个月可停用NAs；而国内指南推荐至少继续巩固治疗12个月。
但是，与PegIFN相比，NAs停药后HBeAg血清学转换的持久性差，因此，即使获得HBeAg血清学转换的患者，仍应将HBVDNA持续控制在低水平。有研究表明，HBsAg清除/HBsAg血清学转换表现为疾病持续缓解，长期结局改善，认为HBsAg清除/HBsAg血清学转换是CHB治疗的理想终点。
纵观乙型肝炎的自然史，HBsAg自发清除的患者，多数肝功能和肝组织学接近正常，HBVDNA在最低检测限以下，HCC发生风险显著降低，因此，NAs治疗的HBeAg阳性CHB患者，实现HBsAg清除或血清学转换是最好的停药指征。对于HBeAg阴性CHB患者，NAs停用后一年的复发率高达90%。
延长治疗，治疗反应有所提高，但仍有50%的患者在停药后一年病*学复发。复发患者病情可加剧和发生肝硬化失代偿，因此，HBeAg阴性CHB患者，HBsAg清除/HBsAg血清学转换同样是停用NAs治疗的最佳指征。然而，NAs治疗仅有少数患者获得HBsAg清除，NAs治疗1年，HBeAg阳性CHB患者HBsAg清除率仅为0%-0.3%；荟萃分析显示，经NAs治疗的患者需52.2年才能彻底清除HBsAg。
有学者研究发现，在抗病*治疗的过程中，患者血清中HBsAg水平下降与肝细胞内cccDNA水平下降有关，定量检测HBsAg水平有助于了解cccDNA转录活性及其水平，指导治疗，若HBsAg水平快速下降，治疗结束时HBsAg呈低水平，则预示有较高的持续应答。当然这还需要进一步的研究来证实。
鉴于NAs治疗时HBsAg水平下降非常有限，如何帮助经NAs治疗后未获得HBeAg清除／血清学转换的患者获得HBeAg血清学转换，实现停药后持久的免疫学应答成为了目前研究的热点之一。
我国学者在一项前瞻性随机对照临床研究(OSST)中，将ETV长期（9个月-3年）治疗的HBeAg阳性CHB患者随机分为A组（例）和B组（例），A组PegIFN-α-2a联用ETV治疗8周后单用PegIFN治疗，B组继续ETV治疗，48周时评价治疗结果。
A组和B组HBVDNA载量0拷贝/mL患者的比例分别为63.9%和90.0%(P0.)；A组HBeAg血清学转换率显著高于B组(15.5%%vs．6%，P=0.)；A组HBsAg清除率也显著高于B组(9.3%vs．0%，P=0.)；A组和B组HBsAg血清学转换率分别为4.0%和O(P=0.)。
在最近一项例HBeAg阳性CHB患者全球随机对照试验中，所有患者先采用ETV治疗24周。第25-48周，患者被随机分为ETV与PegIFN-α联合治疗组（89例）及继续单用ETV治疗组（93例）。48周时获得应答(HBeAg清除伴HBVDNAU/mL)的患者，继续单用ETV治疗至72周时停药，未获得应答的患者继续单用ETV治疗，96周时评价疗效。
48周时，联合用药组和单药组分别有19%和10%的患者获得HBeAg清除伴HBVDNAU/mL，联合用药组HBVDNA水平下降更为明显；96周时，联合用药组和单药组中HBeAg清除伴HBVDNAU/mL的比例分别为31%和20%(P=0.)，HBeAg血清学转换伴HBVDNAU/mL者的比例分别为24%和11%(P=0.)，HBsAg0U/mL者的比例分别为26%和14%(P=0.)，提示ETV加用PegIFN治疗比单用ETV治疗具有更高的HBeAg清除／血清学转换率，HBsAg水平有显著下降，而且安全性和耐受性良好。
OSST随访研究结果为，62例HBeAg阳性CHB患者，ETV（0.5mg，1次/d）治疗9-36个月后联合／序贯PegIFN-α-2a治疗48周，停药随访一年，在联合／序贯PegIFN-α-2a治疗结束时，HBeAg血清学转换率为17.7%（11例），随访一年提高至38.7%（24例），11例治疗结束时达到HBeAg血清学转换的患者随访一年，保持HBeAg血清学转换者7例，持续应答率为63.6%。
上述临床研究显示，NAs经治患者转换／加用PegIFN-α治疗策略可达到NAs停用后持续治疗反应和停药目的，但仍需要在不同地区以及更多中心进一步研究证实。
2慢性HBV感染治疗新策略
2.1新的抗病*药物
2.1.1Tenofoviralafenamidefumarate(TAF)TAF是TDF的前体，与TDF相比，其在血液和组织中更加稳定，在肝细胞和淋巴组织中低浓度即能获得较好的疗效。Ⅱ期临床研究结果显示，在艾滋病患者中，TAF与TDF的疗效相近，但安全性优于TDF，特别是肾功能和骨密度改变较轻。
一项开放性Ib临床研究中，TAF（8，25，40和mg/d）与TDF(mg/d)治疗28d，TAF不同剂量组HBVDNA下降水平均与TDF组相当，提示TAF剂量有希望定为25mg。
2.1.2BesifovirBesifovir是一种无环核苷磷酸化合物，化学结构与ADV和TDF相近。一项Ⅱb研究中，对39例患者采用Besifovir90mg/d治疗，39例采用Besifovirmg/d治疗，另39例采用ETV0.5mg/d治疗。
治疗48周时，三组中HBVDNA检测不到(.=62.=58.=p=0.05)，ALT复常率分别为91.7%，76.9%和89.7%(P0.05)，HBeAg血清学转换率分别为11.11%，15.00%和9.52%(P0.05)，三组患者均未发现耐药或血清肌酐较基线上升0.5mg/dL，且Besifovir在亚洲人群中的疗效不低于ETV，特别是基因C型患者。
但需要注意的是，94%使用Besifovir治疗的患者出现血清L-carnitine（肉碱）降低，补充肉碱可复常。然而，ADV治疗中通常不会出现肉碱下降。因此，对于Besifovir长期治疗的安全性及剂量有待进一步研究。
2.1.3Mvrcludex-BMvrcludex-B是一种HBV进入体内受体阻断剂，该阻断剂为HBV膜蛋白衍生的合成脂肽，可阻断初期HBV感染。新近研究显示该药物能防止感染后HBV扩散，且可阻止已感染HBV的肝细胞中cccDNA扩增。将Myrcludex-B与现有抗病*药物联合应用，有望改善治疗效果。
2.2新的免疫调节药物
2.2.1PegIFN-lambdaPegIFN-lambda是一种新的PegIFN，为第三代干扰素。与IFN-α相比，lambda受体分布更为局限。因此，从理论上来讲，PegIFN-lambda治疗过程中的不良反应较IFN-α少。
在一项2b临床研究(LIRA-B)中，例HBeAg阳性CHB患者，平均年龄为36岁，其中76%的患者为男性，89%的患者为亚洲人，HBVDNA均值为7.76logU/mL，31%的患者为基因B型，55%的患者为基因C型。患者按照1:1的比例随机分为PegIFN-lambda组（80例）和PegIFN-α组（83例），治疗48周。
结果显示：PegIFN-lambda组和PegIFN-α组的HBeAg血清学转换率分别为17.5%和16.9%，HBsAg消失的百分比分别为2.5%和0，ALT复常率均为32.5%，HBVDNAU/mL伴ALT复常的比例分别为20.3%和14.1%，PegIFN-lambda组HBVDNA较基线下降2.logU/mL，而PegIFN-α组为2.logU/mL。两组HBsAg消失和血清学转换率大致相当，但PegIFN-lambda组不良反应少，目前此研究停药后随访还在进行中。
2.2.2Toll样受体-7（TLR-7）激活剂TLR-7激活剂是一种刺激天然免疫应答的口服制剂，能诱导很强的免疫应答，能更有效地控制病*复制。动物实验研究中，TLR-7激活剂可使病*载量和HBsAg水平持续下降。在健康志愿者中，TLR-7激活剂没有产生IFN相关全身性不良反应。
在剂量爬坡研究中，初始治疗和病*学抑制的CHB患者采用TLR-7（GS-，剂量0.3，1，2，4mg或安慰剂）单一剂量或一周二剂治疗，结果显示GS-有良好的耐受性，未见2-4级血象改变。虽然所有剂量均可诱导IFN刺激基因ISG-15和CCL8基因mRNA表达上调，但血清中IFN水平并未见增加。然而，ISG-15和CCL8基因上调并没有导致HBsAg和HBVDNA水平显著变化。
我国学者采用体外TLR-7配体Imiquimod刺激分离的健康人和CHB患者外周血单核细胞(PBMC)上清液，结果显示其可显著抑制HepG2.2.15细胞中HBV复制，呈剂量依赖性，且CHB患者来源的上清液抗病*效应强于健康对照人群。
TLR-7配体可诱导CHB患者PBMC分泌IFN-a和IFN-γ，抑制HBV复制，而IFN治疗可上调TLR-7表达，促使患者获得免疫控制。这一研究结果为IFN联合TLR-7配体用于CHB治疗提供了新思路。
2.3治疗性疫苗
2.3.1疫苗TGTG是非复制腺病*型载体，编码一段融合蛋白（包括截短核心蛋白、修饰后的聚合酶和HBsAg），给小鼠注射后能诱导高水平的靶向特异性的T淋巴细胞。
在脾脏／肝脏中T淋巴细胞高水平分泌IFN-γ和（或）TNF-α，具有很强的体内溶细胞作用，而且作用持久。在免疫耐受小鼠实验中观察到TG具有打破免疫耐受的潜能，在注射TG后，脾脏／肝脏能持久分泌IFN-γ、TNF-α和口IL-2的功能T淋巴细胞。
2.3.2Tarmogen(Gl-120)Tarmogen为一种治疗性疫苗，从酵母修饰而得，具有活化抗原特异性的CD4和CD8+T淋巴细胞的作用，包括HBVX、S及核心抗原，均有活化作用。
2.4其他新的治疗策略
2.4.1钠离子-牛磺胆酸共转运多肽(sodiumtaurocholatecotransportingpolypeptide,NTCP)HBV侵入肝细胞主要依赖HBV包膜大S蛋白(PreS1)与细胞表面特异性受体结合。在HBV侵入过程中利用PreS1单克隆抗体阻断与肝细胞受体结合，即可阻断HBV对肝细胞的吸附。近年有学者证实NTCP为HBV进人人体的功能性受体。这一受体的发现，对于发展新靶位药物具有重要意义。
2.4.2APOBEC3A/B胞苷脱氨酶APOBEC3A/B系载脂蛋白BmRNA编辑酶催化多肽样蛋白3A/B。
Lucifora等研究发现，IFN-α和淋巴*素-β受体被激活后，可分别上调感染HBV的细胞（原代肝细胞和肝活检肝细胞）中的APOBEC3A/B胞苷脱氨酶，HBV核心蛋白介导胞苷脱氨酶与细胞核中的HBVcccDNA相互作用，形成无胞苷／脱嘧啶环境，HBVcccDNA被降解，并可阻止HBV再感染。
因此，通过淋巴*素-β受体激活，诱导产生APOBEC3A/B胞苷脱氨酶，联合其他抗病*药物，可能是治愈CHB的一种新策略。
2.4.3抗程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）及其配体(PD-L1)单克隆抗体在HBV感染所致免疫耐受中，HBV无法清除与PD-1和在病*抗原特异性T淋巴细胞及抗原提呈细胞上它的配体高水平表达，以及PD-1和PD-L1相互作用介导免疫应答负调控信号的活化密切相关。
在动物实验中应用单克隆抗体阻断PD-1和PD-L1相互作用，可刺激特异性的T淋巴细胞增殖，显现出T淋巴细胞耗竭的逆转和降低HBV持续存在。因此，筛选出具有阻断活性的抗PD-1和PD-L1单克隆抗体是慢性乙型肝炎治疗新药的重要研究方向之一。
综上所述，要彻底控制CHB还有很长的路要走。要实现CHB治愈，需要研制出更多新型有效的药物，特别是针对病*生命周期各个环节（包括病*吸附、侵入、复制，细胞间扩散，病*抗原蛋白翻译，病*粒子组装，HBV抗原分泌等）研制出高效能的病*抑制剂以及免疫调节剂（如特异性激活抗病*免疫应答、免疫细胞治疗、负调控的免疫调节治疗等）。
新的治疗策略如强效抗病*药物和免疫调节剂的联合应用，将是今后临床研究的重要方向。
摘自《中华临床感染病杂志》年8月第7卷第4期
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