*建引领医务发展
年9月3日，医院接收了一位27岁的胆囊结石患者。3天前患者无明显诱因感右上腹疼痛，痛感向后背放射，常夜间发作。发作时间持续1-2小时，伴恶心、呕吐。
之后，疼痛加重，持续时间明显延长，发作频率明显增加，于外院行全腹部CT平扫，见：1、胆囊结石伴胆囊炎征象；2、盆腔少量积液；该院建议住院消炎治疗，患者自感疼痛稍微缓解，能忍，未选择住院。
9月3日05时左右，患者疼痛再次发作，剧痛难忍，于05:13就诊我院，门诊以“胆囊结石”收入综合外科。
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入院后，综合外科给患者完善相关辅助检查，治疗上予以抗感染、解经止痛等对症治疗。据患者病史、查体及辅查，诊断明确。患者目前症状较明显，且影响正常生活，经与患者及家属沟通，建议手术治疗，彻底摘除病灶。
切除的胆囊
结石颗粒
排除手术禁忌症后，于9月15日入手术室由综合外科李志勇副主任医师主刀在全身麻醉下行“腹腔镜下胆囊切除术”。术后患者恢复良好，于9月23号治愈出院。
Tips：胆囊结石不可小视胆囊具有储存胆汁、浓缩胆汁和排泄胆汁的功能。
当进食时，胆囊收缩将贮存浓缩的胆汁排至肠道，帮助消化食物。如果胆囊有结石，胆囊收缩排胆时，结石会阻塞胆囊管，病人会出现上腹闷胀不适、胀疼，严重时可引起剧烈的胆绞痛、胆囊肿大瘀胆、胆囊壁水肿充血增厚，引发急性胆囊炎、胆囊积脓、胆囊壁坏疽甚至穿孔。
病人可出现发热、腹膜炎症状，如得不到及时有效治疗会合并感染中*性休克。有些小的结石可以通过胆囊管进入胆总管，造成继发性胆总管结石。一旦结石阻塞胆总管，可引发急性化脓性梗阻性胆囊炎。病人可出现寒战高热、巩膜皮肤*染、腹疼等症状。如不及时手术解除梗阻，极易发生感染中*性休克，危及生命。胆石症还可引发胆源性胰腺炎、胆囊十二脂肠瘘等合并症。
胆囊具有贮存和浓缩胆汁的功能，胆汁由肝脏分泌，每天约产生-毫升的胆汁。50%的胆汁通过胆道直接流入十二脂肠，另外50%的胆汁也就是-毫升的胆汁要进入胆囊贮存。
胆囊相当于胆道旁的一个水库，而这个小水库的容量只有40-70毫升，所以进入胆囊的胆汁要被胆囊浓缩。胆囊内胆汁的成分84%是水分，16%为固体成分，主要是胆固醇、胆酸、卵磷脂、胆红素，还有一些电解质。
胆囊浓缩胆汁主要是吸收胆汁中的水成分。胆固醇是一种嫌水性成分，它在胆汁中的溶解主要依靠胆汁酸和卵磷脂增加它的溶解能力。如果胆汁中的胆固醇比例增高，即可形成胆固醇结晶乃至沉淀，结聚为胆固醇结石的核心。所以胆囊结石的发病与饮食的不均衡、脂肪摄入过量、血胆固醇增高相关。
近20余年随着生活水平的不断提高，胆囊结石同肥胖症、高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等疾病一样，发病率在不断增高。
胆囊具有排放胆汁的功能。胆囊收缩无力，胆汁瘀滞于胆囊也是形成胆囊结石的因素。雌激素可以增加胆汁胆固醇的含量，减低胆汁酸的含量，孕激素可造成胆囊平滑肌松弛、胆囊运动迟缓、胆汁瘀滞。因此可以解释40岁以上、肥胖、多次妊娠的女性胆囊结石的发病率更高的原因。
现在人生活节奏较快，不吃早餐的人很多。由于夜间胆汁在胆囊里浓缩贮存时间较长，不吃早餐导致胆汁不能及时排空，也是诱发结石的因素之一。
胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。
任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。
预防胆囊结石的发生，饮食上要遵循清淡、高维生素、低脂肪原则，三餐定时定量，加强健身运动，控制体重，培养良好健康的生活方式。
临床上患者最关心的几个问题胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一，总结临床上患者最关心的几个问题，和大家分享。
1.胆囊结石，开还是不开？
年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查；
有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；
高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；
体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。
2.什么时候手术比较合适？
一般建议不痛的时候开，急性发作的等炎症控制后1-2月再开比较合适。
因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。
3.微创，还是开放？
我只想说，一个是高清放大多倍的视野下精细操作，一个是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。
当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，那时切口也一定不会很小。要信医生，不要信隔壁村上的大妈。
4.胆囊切除手术怎么做？微创能开干净么？一起看图。
只说明一点，胆囊切除的过程，微创和开放手术完全一样。
区别在于微创的腹壁穿刺口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出。
但胆囊切除的时候确定是完整的，不是一块一块切除，也不会有残留。
5.我可以保胆么？保胆取石术怎么做？
B超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。
6.胆管结石和胆囊结石有什么区别
继续看图，生长位置不一样，有些病因也不一样。
部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石，而原发性胆管结石复发率较高。
胆总管结石可能造成胆管梗阻，影响肝功能等，原则上都建议手术治疗。
7.为什么胆管结石手术要放引流管？
因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。
当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根T形管，防止狭窄和胆漏。
目前T管一般要留置2-3月，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。
7.ERCP是什么？
胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。
因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种很好的微创治疗方式。
我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行ERCP取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。
但相对费用较高，而且ERCP并不能保证%成功。
8.胆囊切除会对我的生活造成什么影响？
胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，一般2-3月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。
所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。
投稿：手术室王封友杨桂英审核：李志勇
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