腹腔镜联合胆道镜经胆囊管钬激光碎石术治疗胆总管结石
陈辉1，章旭明1，范恒伟1等
作者单位：温州医院肝胆外科，浙江温州；温州医院肝胆外科，浙江温州
胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流是治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用方法，但此术式因为切开胆总管，损伤胆总管上皮。术后有较高的结石复发率，使患者承受多次手术的痛苦，以至于出现多次胆道手术，且术后仍有结石再发可能，手术难度、术后并发症随着手术次数的增加而加大[1]。胆囊管是胆囊切除后留下的可至胆总管和肝内胆管的生理通道。而继发性胆总管结石往往经过胆囊管进入胆总管，故可经胆囊管行胆总管探查取石术可以保持胆总管上皮的完整性，并且手术后无须放置T管，促进了患者术后恢复，并减少并发症。但对于胆总管下段嵌顿性结石，经胆囊管取石困难，反复取石延长手术时间，并对Oddi括约肌造成损伤。对此类难取性胆总管结石我院采用钬激光碎石后取石，取得良好临床效果。本文回顾分析温州医院年7月1日至年6月30日对25例继发性胆总管下段嵌顿结石使用胆道镜下钬激光经胆囊管碎石取石，现报道如下。
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资料和方法
1.1一般资料
本组25例患者，男9例，女16例，平均年龄(53.80±14.17)岁；21例有间断右上腹痛病史，以急性发作腹痛入院；4例为无症状胆囊结石合并胆总管结石，以皮肤巩膜*染入院。全部患者术前经B超、CT、MRCP等检查明确胆囊结石合并胆总管结石。胆总管下段结石1枚22例，2枚3例，且多数结石均嵌顿于胆总管下段或Oddi括约肌处，均尝试经胆囊管网篮取石失败。25例患者均有总胆红素升高[41.6～.3μmol/L，平均(57.8±26.5)μmol/L]，以及肝功能损害[ALT：36～U/L，平均(±50.1)U/L；AST：30～U/L，平均(87.9±39.1)U/L]。本研究的病例选择标准：(1)B超、CT、MRCP扫描显示胆总管扩张，直径＞1.0cm，无胆囊管异位汇合，胆囊管内径＞4mm；(2)胆总管下段结石少，且直径不超过1.0cm，且不合并肝内胆管结石；(3)手术中胆道镜证实胆总管下端结石嵌顿；(4)无明显脏器功能不全、凝血功能障碍等手术禁忌。
1.2手术方法
本组25例患者均诊断胆囊结石合并胆总管结石，择期行腹腔镜胆囊切除术后，行经胆囊管钬激光碎石后网篮取石，且均获得成功。患者全麻后取平卧位，采用四孔法(脐部观察孔，剑突下主操作孔，肋缘下腹直肌外侧缘第一辅助操作孔，肋缘下近腋前线第二辅助操作孔)，充分游离胆囊三角及胆囊床，结扎并离断胆囊动脉。明确胆囊管和胆总管关系后，在胆囊颈部Hem-o-lok夹闭远端胆囊管后行牵引，在距汇合部约0.5~1.0cm处用电凝钩斜行切开胆囊管前壁约2/3周径(如图1A)，予胆道镜直接通过胆囊管进入胆总管，部分患者如胆囊管内径狭窄，可用分离钳或胆道探条扩张胆囊管(如图1B)。如胆囊管扩张失败者可再沿胆囊管纵轴方向切开狭窄胆囊管约3~5mm，以便胆道镜经胆囊管开口进入胆总管，进入胆总管后先探查左右肝管，再探查胆总管下段取出未嵌顿结石(如图1C)，反复尝试取石网篮套取结石失败。钬激光光导纤维沿胆道镜器械孔插入至出口约3～5mm处(如图1D)，直视下予以碎石，较大结石可以从结石边缘开始碎石(1J/脉冲，10脉冲/s)，中小结石对准结石的中心碎石(1.2J/脉冲，5～8脉冲/s)。点射2～3次，原结石即碎裂成细小结石，随即经胆道镜吸尽冲洗液及取石网篮取出碎石(如图1E)。最后检查胆道无结石残留及Oddi括约肌无损伤，予圈套器在胆囊管根部结扎后，离断胆囊管远端，从脐部切口取出胆囊及结石。常规放置腹腔引流管一根，排净腹内CO2气体，缝合穿刺孔。
A：胆囊游离后电凝钩斜行切开胆囊管约2/3周径；B：用胆道探条扩张；C：胆道镜经胆囊管取石；D：胆总管结石嵌顿取石失败后选择钬激光碎石术；E：结石破碎后取出图1腹腔镜联合胆道镜经胆囊管钬激光碎石术治疗胆总管继发结石的手术经过
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结果
25例患者均经胆囊管碎石取石成功，其中16例胆道镜顺利通过胆囊管而进入胆总管，9例由经胆道探条扩张后，胆道镜均能通过，无胆总管微切开。25例患者均有结石嵌顿于胆总管下段，胆道镜经胆囊管无法直接通过取石网篮取出结石，钬激光置入胆道镜器械孔碎石后由取石网篮取石成功。成功碎石28枚，结石直径均＜1cm。术中探查胆囊管直径4～6mm，胆总管直径均＞1cm，结石数目与术前B超、CT、MRCP提示相吻合。
碎石过程中无胆管穿孔、胆道出血、Odd括约肌损伤发生。腹腔镜手术时间(.3±30.1)min，碎石加取石时间腹腔镜下(30.0±10.4)min，术中出血量(83.6±40.1)mL。常规术后6h进食低脂半流质，根据引流液情况术后2～3d拔除腹腔引流管，术后(4.20±0.65)d出院。术后均未发生胆漏等严重并发症。常规术后1个月复查B超、CT、MRCP，未发现结石复发及残留，无胆道狭窄发生。25例随访6～24个月，无失访；在随访中有1例患者在术后20个月出现腹痛、*疸、发热等情况，经B超、MRCP检查后证实胆总管下段结石约0.8cm，经过十二指肠乳头切开取石术治疗成功；其余患者随访期内无腹痛、发热、*疸等症状。
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讨论
3.1术式优缺点及选择
治疗胆囊结石合并胆总管结石最早的传统方法是开腹行胆囊切除术联合胆总管探查取石术，因术中切开胆总管后，部分胆总管上皮损伤，容易诱发胆管炎症发生，可能促进结石再发等[2]；T管引流本身给生活带来不便，T管脱出，甚至拔管时可能会出现一系列并发症。随着ERAS快速康复理念的实施及微创技术的发展，逐渐出现了腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管切开取石术(LC+LCBDE)、双镜联合十二指肠乳头切开取石术(LC+ERCP/EST)、腹腔镜胆囊切除术联合经胆囊管胆总管探查取石术(LC+LTCBDE)等方式，尽可能使患者的微创治疗及快速康复。
LC+LCBDE是对人体损伤较小的治疗胆总管结石的方案，手术并不改变胆道的生理结构，是目前胆总管结石微创手术的主要方法[3]，逐渐成为肝胆外科医师的首选。而且近期有报道示腹腔镜胆道探查后I期缝合胆管，不留置T管，亦可取得良好效果，使患者能得到快速的康复[4]。但LCBDE术后大部分患者仍需要带T管生活一段时间，给生活带来不便。对胆总管结石嵌顿患者亦可考虑行LC+EST[5]，虽可以避免切开胆总管和术后留置T管，但EST往往还需择期行LC，两次手术侵袭，住院时间延长，加上耗材所以费用较高，而且EST破坏了0ddi括约肌结构和功能的完整性，有可能引起急性胰腺炎、十二指肠穿孔或出血、急性化脓性胆管炎、胆肠反流等并发症。且近来亦有报道三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的病例[6]。对于部分继发胆总管结石，胆总管内结石小而少的患者，Rojas-OrtegaS等[7]采用腹腔镜下经胆囊管胆道探查取石(LTCBDE)来代替镜下切开胆总管取石。该术式无需切开胆总管，减少了胆道出血；术后无需留置T管，减少T管脱出等导致医源性胆管狭窄等。
3.2LTCBDE适应证
张明华等[8]认为：LTCBDE术应该选择合适病例，患者必须满足下列条件：(1)胆囊管解剖清晰，呈慢性炎症增厚，能够承受反复多次取石；(2)胆囊管扩张或可以扩张至能顺利插入胆道镜；(3)胆总管结石不大或松软的结石，能经胆囊管取出。而LTCBDE手术成功与否关键在于胆囊管扩张及胆总管结石之间的关系。国内相关临床数据表明，LTCBDE并发症发生率较低、创伤小、残石率低、恢复快、住院时间短[9]。但当胆总管结石嵌顿于Oddi括约肌，网篮套取石头困难时，术中反复取石容易对胆道及Oddi括约肌造成损害。对于此类患者我们曾尝试液电碎石，但液电电极需接触结石，放电时易损伤周围组织以致出血，碎石时间长，收效甚微。近来我们改用经胆囊管钬激光碎石后再取石，均取得成功。
3.3钬激光碎石原理及操作要点
钬激光是20世纪90年代问世的一种新型外科手术激光，处于人眼不可见的红外区域，可通过软光纤传送到达人体内部。由于钬激光对其组织穿透度非常小，脉冲持续时间也非常短(约为0.ms)，远远小于组织的热传导时(1ms)，因此对周围组织的热损伤最小口[10]。另外，钬激光波长恰好位于水的最强吸收区域，在与水接近的人体体液中能产生高热量的共振。碎石时首先光纤末端与结石表面接触，然后发射激光。结石表面的水被气化，形成空泡，将能量传至结石，引起结石碎裂[11-12]，水吸收了大量的能量，从而减少了对周围组织的损伤。
由于胆囊管的解剖特点，其汇入胆总管的部位和角度往往不同[13]，手术时有可能会影响胆道镜进入胆总管。我们体会应完整游离解剖胆囊管，明确胆囊管与胆总管的关系后提起、牵拉胆囊管，使胆囊管与胆总管夹角变小，切开胆囊管约2/3周径，用血管钳头端轻柔扩张胆囊管，操作过程中注意动作要轻柔，切忌粗暴，以免撕破胆囊管或胆囊管。对于胆总管结石，我们体会低能量钬激光击碎结石(钬激光输出功率1.0～2.0J，脉冲频率5～10Hz)。再予以取石网篮套取结石，取完结石后，最后仔细检查胆囊管残端，观察有无撕裂，确保完整无误的前提下，离断胆囊管，切除胆囊，完成手术。
综上所述，在有良好的腹腔镜胆道探查经验的基础上，采取腹腔镜下联合纤维胆道镜经胆囊管使用钬激光行胆总管下段嵌顿结石碎石后再取石。利用生理的胆囊管开口达到探查胆总管和取石目的，最后通过圈套器结扎胆囊管完成手术。该术式避免了胆总管以及胆总管周围组织的损伤，保证胆道的完整性和正常生理功能。是一种安全简便、创伤小、并发症少、恢复快的方法，值得我们在以后的临床工作中推广。
引证本文：
陈辉，章旭明，范恒伟等腹腔镜联合胆道镜经胆囊管钬激光碎石术治疗胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，,29(3):-
肝胆胰外科杂志
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