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（）由中华医学会消化内镜学分会ERCP学组牵头制定，是中国ERCP工作者经验、教训和智慧的结晶，学习并在工作中遵循的有关要求和指导建议，将极大地帮助我们临床工作的开展。是本人学习中对指南的摘录和理解，希望对大家有所帮助，如有不对、不妥、不明之处，请参照原文。
胆总管结石
诊治策略
重庆·医院肝胆外科高明发
胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和伴发急性化脓性胆管炎的表现，典型表现为反复发作的腹痛、寒战高热和*疸，即夏柯三联征（Charcottriad），严重者合并血压下降和神经精神症状，为Reynolds五联征。部分胆总管结石可无明显症状。ERCP治疗胆总管结石具有创伤小、恢复快、费用低、疗效确切、并发症恢复快等势。已经成为胆总管结石的主要治疗方式。
肝功检测和B超检查是首先推荐的检查方法。肝功常表现为转氨酶升高、胆红素异常及碱性磷酸酶的变化，B超可发现上段胆管结石，因为肠道气体的影响常不能发现下段结石，但是仍然可以发现胆管增宽、胆囊增大等间接表现。MRCP安全、无创伤、准确率高，可清晰显示胆管、胰管病变和结石大小，对制定总体治疗策略和ERCP治疗方案有不可替代的作用，在一定程度上可以替代诊断性ERCP，是目前诊断胆总管结石的首选影像学检查方法。
B超、MRCP作为非侵入性检查，方便、安全，常为首选。由于放射线接触、阴性结石，CT不作为首选检查方法，但仍然可以发现胆管增宽等表现。对于不能进行MRCP检查的患者，比如体内金属存留、幽闭恐惧症、不能良好呼吸配合的患者，尤其对于怀疑有恶性肿瘤可能的患者CT优势明显。
EUS作为近年来发展起来的新技术，可以规避传统超声的缺点，近距离观察胆胰管结构，发现常规检查不能发现的结石和胆胰管壁内病变，在胆胰疾病中应用广泛。
ERCP在诊断胆总管结石时不受结石大小的影响，并具有良好的治疗作用，具有较大的临床优势。但由于其具有一定创伤和潜在的风险，不宜作为单纯的诊断项目使用。
ERCP治疗胆总管结石具有明显优势。与其它治疗方式相比，ERCP具有创伤小、恢复快、费用低、疗效确切、并发症少等特点，与传统手术和腹腔镜手术相比，术前准备简单快捷、手术时间短、术后护理方便，对于部分不能满足传统或者腹腔镜手术要求的重症及复杂合并症患者，在严密监控情况下也可进行，具有明显优势。
对于无症状的胆总管结石建议进行治疗。对单纯、直径小的胆总管结石，ERCP可作为主要治疗手段。取石时可使用EST及乳头括约肌球囊扩张术，术者可根据自己习惯、结石大小等情况选择网篮或者球囊取石。
ENBD、ERBD是目前无创胆汁引流首选方法。虽然增加患者不适，但由于ENBD良好的可控性，可提供胆汁引流质和量的信息，可进行胆道冲洗，明显减少引流管堵塞和引流不畅风险，并且与ERBD相比，可减少内镜操作次数，减少患者费用，故ENBD仍然是当前国情下胆汁引流和胆管取石后避免胆管炎的首选。
对于多发胆管结石首次ERCP未取净结石、准备短期内再次取石，或者急性胆管炎患者ERCP时情况较差，不能耐受取石的患者，ERBD应为首选缓解治疗方案。
关于胆总管结石合并胆囊结石
对于胆总管结石合并胆囊结石的病人，治疗方式可选择：
1、ERCP胆管取石+腹腔镜胆囊切除术，
2、腹腔镜胆囊切除+胆道探查术，
3、开腹胆囊切除+胆道探查术。
胆囊结石合并胆总管结石患者，胆总管结石多为继发性结石，ERCP取石后存在胆囊结石再次排入胆总管的风险，所以，清除胆总管结石后建议尽快切除胆囊，除非存在胆囊切除术的禁忌症。
ERCP取石可能破坏乳头括约肌，导致后续返流性胆管炎可能；腹腔镜和开腹胆道探查会破坏胆管内壁细胞，T管的放置会牵拉胆管，使胆管走行变化、成角，增加结石形成机会；开腹手术还存在创伤较大、腹腔粘连的弊端。所以，治疗方式的选择应该根据患者年龄、性别、结石大小、多少、胆囊炎症程度等综合考虑，制定个体化治疗方案。
胆囊结石
和继发胆总管结石
医院肝胆胰脾外科
赵铁*教授供图
关于困难结石的处理
困难结石是指：结石直径大于15mm、多余10枚、结石不规则、胆管狭窄、成角、消化道解剖结构异常、Mirizzi综合征等。
对于困难结石，在EST后取石不成功时，ELPBD（内镜下乳头括约肌球囊扩张术）有助于结石取出；机械碎石网篮和应急碎石器应作为ERCP工作者的常备工具；液电碎石、激光碎石、体外碎石有助于结石取出。单独使用胆管支架置入不应作为胆管结石的常规治疗手段，可作为严重疾病、不能耐受取石者的临时缓解治疗方案。
个人认为，机械碎石基本可满足临床需要。
关于消化道重建术后ERCP
消化道重建常见手术方式有胃大部切除毕Ⅱ式吻合、胰十二指肠切除术等，Roux-en-Y吻合在肝胆外科和胃肠外科经常使用，本