胆总管结石是外科的常见病、多发病。据统计，约占胆石症的20.1%。在同期行胆囊切除的患者中，大约有3％～10％患者合并有胆总管结石。
定义胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性结石和继发性结石。
原发性结石多为棕色胆色素类结石。其形成的诱因较多，主要包括胆道感染、胆道梗阻、胆道异物如寄生虫、缝线线结等。
继发性结石多为胆囊结石排进胆管并停留，多为胆固醇结石或黑色单色素结石。
少数可能来源于肝内胆管结石。
临床表现胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。
如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、*疸的临床表现。在此基础上，又出现休克和神经精神症状，则为Reynold五联征。
胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的，完全性阻塞毕竟属少见，故约20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无*疸，其余患者则多数在腹痛发生后数小时至1～2天开始有*疸，且持续数天后即可逐渐消退。
少数病例于某次发作后可致胆道完全阻塞，*疸持续不见消退，颜色甚深呈*绿色，皮肤瘙痒显著，粪便呈陶土色。
诊断病史中有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和*疸等症状，呈波动状态。
有程度不同的皮肤、巩膜*染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。
血白细胞及中性粒细胞计数增高。可有梗阻性*疸的检验表现，血胆红素(尤其是直接胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。
B超检查具有操作方便、费用低、非侵袭性、可重复检查等优点，目前仍是诊断胆总管结石的首选方法，但其诊断准确性容易受到医生的操作水平和肠气等主客观因素的影响。
CT检查不受骨骼、厚层脂肪组织、胃肠道内积气的影响，分辨率高、便于前后检查对比。多层螺旋CT更能将得到的胆道系统进行三维成像，提高诊断的准确性，但其需静脉注射增强剂，个别患者对此发生过敏反应。
MRCP是完全无创的检查，可以清晰显示三级胆管，具有成功率高，无需造影剂等优点。但是该检查不适用于有心脏起搏器、颅内金属支架的患者，对有密室恐惧的患者亦不适应。
内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)具有高敏感性、特异性的特点，但为有创检查，并发症发生率10％，病死率0．5％，可出现ERCP术后胰腺炎、消化道出血、胆管炎、十二指肠穿孔、胆管狭窄等并发症，且技术要求及费用较高，患者既往曾行毕Ⅱ式胃大部分切除术等难以应用。
超声内镜(EUS)EUS是结合超声探头和内镜技术，既可通过内镜直接观察黏膜表面病变，又可进行实时超声扫描，进一步提高了内镜和超声的诊断水平。对胆总管结石诊断同ERCP一样，是敏感性高、特异性强的诊断方法。据报道，其敏感性为93％，特异性97％，阳性检出率达98％。但现阶段其应用尚不广泛，对于肝内胆管结石无法诊断。同时，对于胃肠改道的患者，该检查难以应用，可作为MRCP检查阴性时的补充。
术中胆管造影(IOC)在行腹腔镜胆囊切除术时经胆囊管行胆管造影，进行术中诊断，若有结石则行进一步治疗。该方法直接、明确，术前无需检查。缺点是需与腹腔镜联合应用，且对技术要求较高。
保守治疗加强抗炎、抗休克、静脉补液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，PTCD或放置鼻胆管引流减压。
外科治疗胆肠吻合术
01又称胆汁内引流术，曾是一种治疗胆总管结石常用的手术。手术虽简单易行，但术后易发生肠胆反流造成反复胆管炎。近年来已认识该术式废弃了Oddi括约肌的功能，因此该术使用正逐渐减少，仅适用于胆总管远端狭窄伴胆总管结石，尤其适用于老年患者和一般情况较差者。需严格掌握手术适应证和禁忌证。
开腹胆总管探查取石
02为胆总管结石治疗的规范化术式，对技术要求不高，但其创伤大、恢复时间长、术后并发症高，随着腹腔镜和内镜技术的发展，其所占的比例逐渐减少，医院仍广泛应用。在不适宜行微创手术或内镜治疗的重症胆管炎患者，此术式也是唯一有效的选择。
采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。开腹后应常规探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器。切开胆总管取出结石后，最好常规用胆道镜放入肝内外胆管检查和取石，直视下观察肝胆管系统有无遗留结石、狭窄等病变并尽可能取净结石。
LC+LCBDE
03优点是胆囊结石和胆总管结石可以一次性取出，成功率高，对胃肠道干扰小，术后水肿轻，恢复比开腹手术快，且避免了EST所引起的相关并发症。但腹腔镜下缝合胆总管及胆道镜取石需要熟练掌握腹腔镜外科及胆道镜操作技术，且术后因腹腔内粘连较轻，T管窦道形成时间较长，拔管时间需适当延长。
随着腹腔镜技术的发展，目前行不留置T管的一期胆总管缝合已开展较多，优点是可以避免大量胆汁丢失引起的电解质失衡及恢复时间长、生活质量下降等不利因素，但对于胆总管无明显扩张的患者行一期缝合，容易引起术后胆总管残留结石、狭窄和结石复发，且可能因十二指肠乳头水肿引起胆总管压力增大而导致胆漏，应严格掌握适应证。
一般认为以下情况可考虑一期缝合：
(1)无急性胆管炎；
(2)胆总管直径8mm；
(3)术中确认取净结石；
(4)胆总管远端通畅。
LC+经胆囊管胆总管取石
04LC+经胆囊管胆总管取石(LTC-CBDE)LTC-CBDE优点在于无需切开胆总管及留置T管，探查后常规方法闭合胆囊管，手术创伤与LC相近，恢复迅速，取石彻底，缩短住院时间，并且避免了留置T管后所引起的并发症，疗效确切，有其广泛应用价值，以有轻度胆总管及胆囊管扩张者为佳，还可用于术中偶发的胆总管结石。但若胆囊管过细、扭曲或难以扩张，结石过大、数量多或结石位于肝内胆管等因素，行此法难度较大。
本术式的指征为：
(1)胆总管结石数目5枚；
(2)2周内无急性胆囊炎、胆管炎发作；
(3)无胆总管下端狭窄；
(4)无上腹部手术史；
(5)胆囊管条件良好，无明显炎症水肿、扭曲、阻塞等，取石网篮及球囊可插入胆总管。
内镜治疗ERCP+EST
后胆总管残留结石或复发结石。并发症主要有消化道出血、胆管炎、胰腺炎、穿孔、乳头狭窄等，对凝血功能异常或消化道
内镜下逆行性胰胆管造影+括约肌切开术(ERCP+EST)具有痛苦小，恢复快，不受前次胆石症术后胆管周围粘连等限制，适用于胆管术后胆总管残留结石或复发结石。并发症主要有消化道出血、胆管炎、胰腺炎、穿孔、乳头狭窄等，对凝血功能异常或消化道改道患者慎用。
对于同时存在胆囊结石和胆总管结石的患者，医院多采取LC联合ERCP+EST治疗。
1先行LC，再行ERCP、EST该方法的优点是大部分胆总管结石患者常合并胆囊结石，LC后再行EST不会有胆囊结石再次脱落至胆总管的可能。但若EST取石失败，必须再行开腹或腹腔镜取石，大大增加患者经济负担和住院时间。此方法主要应用于LC前未发现胆总管结石或是LC术中有结石坠入胆总管的情况。
2先行ERCP、EST，再行LC该术式优点是不仅了解胆总管结石的部位、大小和数目，并可避免LC后EST失败需再行手术的弊端。若EST取石失败，可用腹腔胆总管切开探查取石(LCBDE)或开腹手术解决胆总管结石。缺点是EST与LC间期或LC术中有可能出现胆囊结石脱落至胆总管，需再次取石，但此种情况少见。
3LC+IO(术中)一ERCP、EST优点是大多数一次手术完成，若LC或EST失败，还可以立即中转开腹手术，缩短患者的住院时间。缺点是麻醉时间延长，容易造成穿孔性急腹症、出血、诱发胰腺炎及胆道感染等并发症，部分患者一次取石完全较困难，而且EST完成后肠胀气明显，影响手术操作。但是，术中行EST，需要多科室配合，对设备要求高，需有“一体化”手术室，技术难度大，目前尚难以普及。
EPBD
02内镜下十二指肠乳头气囊扩张术(EPBD)对胆总管结石的清除成功率与EST相似，且更加安全，对乳头括约肌功能影响小，减少了出血和穿孔的危险，并避免了远期因胆肠返流引起的胆管炎的可能，多数学者认为直径小于lcm的胆总管结石是其适应证。缺点就是反复扩张乳头，常需多次取石，术后引起的胰腺炎等并发症发生率不低于EST。
放置塑料支架
3适用上述治疗取石失败或者患者本身不耐受上述治疗，可预防结石的并发症，还可软化结石或减小结石的直径。但是放置时间过长会产生更多的结石、胆管炎、严重可致死。此法只是暂时缓解症状，争取治疗时间，还需迅速制定治疗方案，彻底清除结石。
总结随着腹腔镜、内镜技术的提高和广泛应用，胆总管结石患者联合应用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜进行治疗，符合微创外科的发展趋势。同时，传统手术是发展微创技术的重要后盾和保障，在腹腔镜和内镜下较难处理时，应及时中转开腹手术进行处理，避免出现严重的并发症。此外，由于我国地域广、经济发展及医技水平差异大，医院内镜和腹腔镜联合技术尚未普及，开腹手术仍有其重要地位。
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