李非教授
李非，丁乙轩，曹锋.胆源性胰腺炎胆系结石处理的时机与方式[J].中国实用外科杂志,,40(11):-.
胆源性胰腺炎胆系结石处理的
时机与方式
李非，丁乙轩，曹锋
中国实用外科杂志,,40(11):-
摘要急性胆源性胰腺炎（ABP）占我国急性胰腺炎发病总数的50%以上，多数ABP病人为轻症，可在住院时同期行胆囊切除术，以预防ABP复发。而对于中、重症ABP病人应避免早期手术，待病情稳定后择期行手术治疗。对于早期伴有持续性胆道梗阻的ABP病人，无论是否合并急性胆管炎，均应早期内行内镜治疗以解除梗阻，通畅引流。总之，对于ABP病人胆系结石的处理，无论是内镜还是手术治疗，均应在国内外指南的建议下，结合病人的具体情况，制定个体化治疗方案，使病人获得最佳的治疗。
基金项目：北京市科委首都特色重点项目（No.Z）；首都医科大学临床医学高精尖学科建设项目（No.）；首都卫生发展科研专项项目（No.-1-）；北京市科委首都临床诊疗技术研究及示范应用（No.Z）
作者单位：医院首都医科大学急性胰腺炎临床诊疗与研究中心，北京
通信作者：李非，E-mail：feili36
ccmu.edu.cn急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）每年的全球发病率约为34/10万，其中首次发病后的复发性急性胰腺炎（recurrentacutepancreatitis，RAP）病人约占AP病人的21%［1-2］。AP病因众多，且存在地区差异，胆系结石目前仍是我国AP的主要病因，因此，对于急性胆源性胰腺炎（acutebiliarypancreatitis，ABP）的诊断、处理时机以及手术方式的选择尤为重要［3-4］。一般认为ABP主要发病机制是由于胆总管内结石或胆汁淤泥阻塞肝胰壶腹造成胆汁反流诱发ABP，其他因素包括引起胆、胰液反流增加的解剖变异，十二指肠内容物进入胰管，以及遗传等因素均可能导致ABP的发生［5］。约80%的ABP病人为轻症，病情多可自愈，其余20%的病人进展为重症急性胰腺炎，往往伴有较高的并发症发病率和死亡率［6］。近年来，随着内镜以及腹腔镜技术的发展与成熟，在内科非手术治疗的基础上，通过内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）行内镜鼻胆管引流（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）和内镜下乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST），以及腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）可有效地治疗胆总管结石及胆囊结石，并降低ABP的复发率。因此，目前国内外指南等均建议轻症ABP病人在当次发病住院期间行LC，可以避免和减少病人出院后ABP复发及其他胆道并发症发生［7-10］。对于中、重症ABP病人，建议在其胰周渗出和积液吸收的情况下，至少6周后完成LC［11］。对于伴有胆总管结石和急性胆管炎的ABP病人，建议入院后24h内完成ERCP；对于伴有胆总管结石但无明确急性胆管炎的病人，建议入院后72h内完成ERCP［12-13］。然而，在ABP病人的治疗过程中，内镜治疗的时机以及手术治疗的指征与方式的选择，国内外尚未有明确的定论。因此，本文旨在系统地分析ABP病人胆系结石的手术时机与方式选择的利与弊，为临床工作提供一些参考。
1内镜治疗ABP的时机选择近年来，随着内镜技术的发展与普及，ERCP已成为ABP病人的常规治疗方法，多数病人通过ERCP行ENBD或EST进行胆总管结石的治疗，可有效地取出结石并缓解急性胆管炎的症状，因此，判断是否存在持续性的胆道梗阻或并发急性胆管炎是决定行内镜治疗的重要因素。1.1不伴有持续性胆道梗阻或急性胆管炎的ABP处理对于不伴有持续性的胆总管结石嵌顿、胆汁淤积或急性胆管炎的ABP病人，不建议急诊行ERCP［14］。Schepers等［15］在荷兰进行了一项随机多中心研究，将例ABP病人随机分配至急诊ERCP+EST组(例)和非手术治疗组（例），结果表明急诊ERCP+EST组例病人中有45例（38%）出现死亡或相关并发症，而非手术治疗组例病人中有50例（44%）出现死亡或相关并发症。同样，两组在并发胆管炎、器官衰竭、菌血症、肺炎、胰腺内外分泌功能不足等方面均无明显差异。因此，在预测有重症ABP但无胆管炎的病人中，与非手术治疗相比，急诊ERCP+EST并不能降低病死率和相关并发症发生率，且ERCP仅适用于伴有持续性胆道梗阻或急性胆管炎的ABP的病人。vanSantvoort等［16］在一项前瞻性多中心的研究中共纳入例ABP病人，比较72h内行ERCP治疗与非手术治疗的效果。在伴有胆汁淤积的病人中，ERCP组在感染性胰腺坏死、菌血症、肺炎、新发器官衰竭等并发症发生率方面明显低于非手术治疗组（25%vs.54%，P=0.）；然而，在无胆汁淤积的病人中，与非手术治疗的病人相比，早期行ERCP治疗并未降低病人的并发症发生率（45%vs.41%，P=0.）。因此，这些研究均提示，对于不伴有持续性胆道梗阻或急性胆管炎的ABP病人，应用ERCP等内镜技术需小心谨慎。
1.2伴有持续性胆道梗阻和（或）并发急性胆管炎的ABP处理对于伴有持续性胆道梗阻的ABP病人，无论是否伴有急性胆管炎，均建议行ERCP治疗，区别在于时间点的选择。持续性胆道梗阻并伴有急性胆管炎的ABP病人，美国胃肠病学会等组织均建议在入院24h内完成ERCP，以解除梗阻，减少胆汁反流［3,9,14］。Coutinho等［17］通过Meta分析得出，与非手术组治疗的病人比较，ERCP组病人尽管在全身系统性损伤、急性胆管炎复发以及疾病相关并发症等方面无明显差异，但ERCP在减少局部炎症反应、缓解疼痛、降温、缩短住院时间以及降低费用等方面优势明显。因此，对于持续性胆道梗阻的ABP病人，ERCP能够通过早期解除胆道梗阻，减少胆汁反流，治疗效果优于非手术治疗。
然而，对于明确胆总管结石但无急性胆管炎的ABP病人，国内外指南则建议在入院72h内完成ERCP［3,14］。Lee等［18］回顾性分析例ABP病人，其中73例病人明确胆总管结石但无急性胆管炎表现，根据ERCP时间分为24h（急诊组）和24～72h（早期组）两组，目的是探讨24h内ERCP检查是否优于24～72h内ERCP检查。结果显示，两组间在ERCP术后并发症（胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔）、总住院日方面差异无统计学意义，但在ERCP术后恢复时间方面，早期组短于急诊组（5.1dvs.3.4d,P=0.）。因此，在ABP合并胆道梗阻但无急性胆管炎时，急诊ERCP并不优于早期ERCP，而且会延长病人术后恢复时间。
2外科治疗ABP病人的手术时机近年来，国内外对于ABP病人行外科手术治疗已达成共识，因其可有效地降低复发率及胆道相关并发症发生率。但如何选择手术时机、手术方式，以及轻症ABP与重症ABP的处理有何差异仍是目前争议的焦点与难点。2.1轻症ABP病人的处理对于轻症ABP伴有胆囊结石的病人，在通过腹部超声或MRCP排除胆总管结石的情况下，建议在当次发病出院前行LC，以避免在病人出院后等待手术期间ABP的复发［8-10］。国内外文献指出，行胆囊切除术的ABP病人的复发率为1%，未行胆囊切除术的ABP病人的复发率可达到29%～63%，然而，在ABP病人长达约7～20d的住院期间内，具体何时行LC，仍然是目前争论的焦点。Nebiker等［19］回顾性分析例行LC的ABP病人，32例发病起14d内行手术治疗（A组），67例14d后行手术治疗（B组）。结果表明两组在中转手术率、局部并发症、全身并发症以及术后平均住院时间方面差异无统计学意义。然而，A组复发率明显低于B组（0vs.13%，P0.03）。在另一项随机前瞻性研究中，Jee等［20］将72例ABP病人随机分入早期组（38例）和延迟组（34例），早期组行LC的平均时间为6d，晚期组的平均时间为44d。结果表明两组在围手术期并发症、中转手术率和手术时间方面差异均无统计学意义。然而，15例（44.12%）延迟组病人并发胆道相关症状，其中，复发性胰腺炎2例，急性胆管炎3例，胆绞痛10例，4周内复发11例，4周后复发4例，平均出院后再入院时间20d。一项Meta分析通过检索EMBASE、MEDLINE和Cochrane数据库共纳入5项随机对照试验，将例ABP病人分成早期组(例)，延迟组(例)［21］。其中3项研究将早期组的手术时间设定为本次住院期间内病人症状及实验室指标恢复正常后［20,22-23］，1项研究将时间设定在入院后72h［24］，另一项研究将时间设定在入院后3d［7］。在延迟组中，3项研究将时间设定在入院后6周后［20,22-23］，2项研究将时间设定在入院后25～30d［7,24］。研究结果表明早期组和延迟组在术中并发症、术后并发症，中转率方面差异无统计学意义，但是在胆道相关并发症方面，早期组有3.1%（10/）的病人需要再次入院，而延迟组则有19.6%
（61/）的病人需要再次入院。另一项Meta分析评估了入院72h前后行LC的安全性、可行性和成本效益［25］。该研究共纳入4项RCT研究，将例ABP病人分为早期组（例）和延迟组（例）。结果显示两组在并发症发生率、中转手术率和住院时间方面差异无统计学意义，但在ABP复发率方面早期组明显低于延迟组（2.17%vs.8.99%，P=0.）。因此，与延迟组相比，早期组72h内行LC安全可行，同时可显著降低ABP的复发率。
国内多项研究同样探讨了轻症ABP病人行LC的手术时机。蒋岚等［26］回顾性分析例接受LC的病人，根据手术时间不同将病人分为2周内手术组、2～4周手术组、4～8周手术组、8～24周组、24周后组，结果显示2周内手术组病人等待手术期间AP复发率为0，明显低于2~4周手术组（6.1%）、4~8周手术组（38.5%）、8~24周手术组（61.5%）、24周后手术组（77.3%）。陈胜等［27］同样证明7d内行LC的病人在手术时间和平均住院日均明显短于7d后行LC的病人，且两组术中出血量及术后并发症发生率差异无统计学意义。因此，无论国内外的研究目前均认为轻症ABP病人早期行LC是安全可行的，且能有效降低AP的复发率。但是如何在住院期间选择合适的手术时机，既不会因为早期手术而影响病情加重的判断，也不会因为粘连加重而增加手术及术后并发症的风险，仍是一项需要进一步研究的课题。
2.2中、重度ABP病人的处理对于中、重度ABP病人，手术时机的选择相对于轻症ABP较为复杂，国内外均建议延期行手术治疗［11］。Nealon等［28］指出对于中、重症ABP伴有胰周积液的病人，应待胰周积液吸收或至少6周后，再行胆囊切除术。该研究共纳入例ABP病人，其中，78例早期行胆囊切除术（早期组），例晚期行胆囊切除术（晚期组），早期组有62例伴有胰周积液，晚期组有89例伴有胰周积液。早期组中有仅21%的病人胰周积液可自行吸收，晚期组40%的病人可自行吸收。因此，经皮穿刺引流的病人早期组同样多于晚期组（50%vs.18%）。早期组中有47%的病人并发脓*血症，而晚期组仅有7%。在手术相关并发症发生率方面，早期组也明显高于晚期组（44%vs.5.5%）。早期行手术治疗不仅会增加手术风险，而且会增加术后并发症发生率，因此，建议在至少6周后，在胰周渗出及积液稳定吸收的情况下，再实施胆囊切除术。Ackermann等［29］回顾性分析了例ABP病人，对于轻症、中度重症和重症ABP病人行手术治疗的时间分别为5d、8d、28d，其中伴有胰腺坏死的病人平均时间为85d。同样，晚期组在等待胆囊切除术期间，胆道相关并发症并没有增加，两组间手术相关并发症未见差别，但早期组病人住院时间长于晚期组病人。因此，建议行延期手术的根本原因在于重症ABP病人往往伴有炎症指标的升高，胰腺坏死以及器官衰竭等情况，行手术治疗前需要充分的术前准备，待病人病情好转，以免引起不必要的风险。
3内镜治疗能否完全替代外科手术对于伴有持续性胆道梗阻的ABP病人，无论是否伴有急性胆管炎，均建议急诊或早期行ERCP治疗，以达到早期解除胆管梗阻，减少胆汁反流，延缓病情加重的目的。ABP病人的ERCP治疗只能作为其早期症状缓解的手段，并不能预防ABP复发以及根治性的病因治疗，因此，内镜治疗并不能完全替代外科手术。同样，国内外已达成共识，尽早行胆囊切除术才是防止ABP复发的最有效的治疗方式［3,8-11］。Mador等［30］的研究证明，相比较早期行胆囊切除术的轻症ABP病人，行ERCP+EST并延期手术治疗的病人并未从中获益，反而增加了可预防性的胆道相关并发症的发生。该研究根据80例ABP病人入院后行ERCP+EST后再次行胆囊切除术的时间早晚，分成早期组（平均内镜手术后3.3d）和延期组（平均内镜手术后.6d）。结果表明，两组虽然在手术时间、中转手术率、总住院时间、手术后并发症等方面差异无统计学意义，但延期组在胆道相关并发症发生率、再入院率方面明显高于早期组。对于ABP病人即使行内镜治疗后，在其等待手术期间并未降低胆道相关并发症发生率，仍需延期行胆囊切除术，因此，为预防ABP复发，无论是否行内镜治疗，早期行胆囊切除术是最有效的治疗方式。尽管内镜治疗无法完全取代外科手术，但对于重症ABP或不适合胆囊切除术的病人，可先行ERCP+EST，以解除梗阻，避免短期内复发［8］。Kucserik等［31］认为ABP病人行ERCP+EST后，对于其延期胆囊切除术的术前准备将更加充分，同时一定程度地提高该手术的有效性和安全性。
4内镜与腹腔镜手术的联合应用以往研究证实早期内镜治疗对ABP病人有较好的疗效，同时，LC也被认为是胆囊切除的金标准［32］，而ERCP联合LC或腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic