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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年07月23日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第75次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化科曾欣教授、宁北芳教授，影像科钱懿主治医师，介入科孟小茜主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科冀蒙医师分享文献《Expandedcriteriafordebulkingoflivermetastasisalsoapplytopancreaticneuroendocrinetumors》；第二部分为三例患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
普外四科冀蒙医师《Expandedcriteriafordebulkingoflivermetastasisalsoapplytopancreaticneuroendocrinetumors》
美国OregonHealthScienceUniversity肿瘤外科的RosemaryE.Morgan博士等人年1月在在《Surgery》上发表一篇临床研究。针对各部位NEN肝转移患者，该中心前期研究认为，可以将肝脏减瘤术的减瘤阈值从90%降到70%，并允许肝外转移的存在，且允许保留组织切除所伴随的切缘阳性（Graff-BakerAN）。本文拟在pNET中进一步验证。
作者回顾分析-01-01至-12-31此中心针对pNET肝转移患者，由同一外科医师所行42位患者的44例肝减瘤术。
结果显示，33位（75%）在诊断时即有肝转移。6位（14%）有肝外转移，其中4例在术中发现，并且有1例出现腹腔外转移。其中3位的肝外转移灶在肝减瘤术中完全切除。切除的最大肝转移灶的平均为4.5cm（0.8-23.2cm），每个病人切除病灶数平均为20（1-）。24例（55%）手术切除%肝转移灶，12例（27%）切除≥90%的肝转移灶，8例（18%）切除≥70%肝转移灶。术后平均随访时间33个月。18位患者（43%）出现肝术后肝进展。中位肝进展时间（Liverprogression-freesurvival，LPFS）为11个月，5年LFPS为4%。不同肝减瘤百分率组之间肝进展率无统计学差异（P=0.75）。单因素分析显示只有切除的最大肝转移灶大小、正规肝切除术与肝进展相关：肝进展患者的平均切除最大肝转移灶大小是6.4cm，肝稳定患者的则为3.2cm（P=0.03）。正规肝切除患者中，10位出现肝进展，6位肝稳定（P=0.）。任一切除的肝转移灶均≥5cm的患者，在肝进展组和肝稳定组之间有统计学差异（P=0.）。5年OS为81%，所有死亡原因为肝衰竭。中位生存时间目前未达到。不同肝减瘤百分率组之间OS无统计学差异（P=0.56）。只有任一切除的肝转移灶≥5cm与死亡相关（P=0.）。＜5cm的5年OS为96%，≥5cm的为61%（P=0.04）。
综述所述，作者认为应该考虑扩大pNET患者肝减瘤术的标准，包括减瘤阈值≥70%即可，切缘阳性，以及肝外转移，这样可以增加患者手术切除的机会并使患者生存获益。
第二部分：病例讨论
一、普外四科刘冬冬医师《胆肠吻合术后胆管结石一例》
患者61岁女性，因“胆石症术后30年，体检发现肝内外胆管结石7天”入院。患者7天前我院体检，行上腹部MRI+MRCP示：1.左肝胆管结石，肝内胆管明显扩张；2.胆囊术后；3.十二指肠右侧巨大异常信号，无腹痛、腹胀，无*疸、无恶心、呕吐，无畏寒、发热，近期体重无明显减轻。患者30年前因“胆囊结石”医院行“胆囊切除术”，20余年前因“胆管结石”于我院行“胆总管切开取石+胆肠吻合术”，术后恢复尚可。查体：生命体征平稳，皮肤巩膜无*染，右上腹可见一长约12cm纵行陈旧性手术瘢痕，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院查血常规，肝、肾功能，电解质，凝血功能，肿瘤标志物均正常。
影像科钱懿主治医师：患者MRI+MRCP示肝内外胆管明显扩张，肝左叶胆管可见多发结节状充盈缺损，伴肝左外叶萎缩，胆囊缺如，胰管未见明显扩张，十二指肠右侧可见一巨大团块状异常信号影，T1WI和T2WI均呈高低混杂信号，考虑为左肝内胆管结石伴胆肠吻合口巨大结石可能。
消化科曾欣教授：该患者影像学提示为肝内外胆管扩张，左肝胆管多发结石伴左外叶萎缩，原胆肠吻合口附近巨大占位，考虑结石可能，需追查患者既往胆肠吻合术的具体术式，可行ERCP或超声内镜协助诊断。
普外四科汤靓主治医师：该患者从影像学表现为肝内外胆管结石伴胆管扩张，既往有胆囊切除及胆肠吻合术，患者目前无明显临床症状，肝功能、肿瘤指标均正常，左肝内胆管结石已引起左外叶明显萎缩，易诱发恶变，可行肝左外叶切除术+左肝胆管取石术。对于局限于左外叶且合并左肝管主干内的结石，在切除病变肝段、取除其下游肝管内结石后即可达到有效治疗目的，勿需作左半肝切除。胆肠吻合口结石巨大，考虑为长期食物残渣、胆泥淤积所致，可在术中探查后进一步制定具体手术方式。
普外科邵成浩主任：该患者诊断考虑为肝内外胆管结石。肝外胆管结石主要位于原胆肠吻合口。我们需要注意在胆总管空肠侧侧吻合术后有一种少见的并发症，我们称之为胆道污水池综合征（Biliarysumpsyndrome），也称盲端综合征、盲袋综合征、盲窝综合征，是指胆总管空肠或十二指肠侧侧吻合术后，由于食物残渣、结石等蓄积在胆肠吻合口至Vater壶腹部形成的盲袋内，从而引起一系列的临床症状。其临床症状无特异性常见的有：反复上腹部疼痛（胆道积气、胆管压力增高所致）；发热、寒战（感染性疾病的表现）；*疸、消化道症状（梗阻性疾病表现）等。对于高度怀疑该病者，可采用ERCP来明确诊断；若ERCP失败，可考虑超声内镜（EUS）、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）等。经内镜乳头括约肌切开术（EST）+胆道清理是目前治疗污水池综合征的主要方法；对于严重吻合口梗阻或内镜下治疗无效的患者可行传统的外科手术治疗（Oddi括约肌成形术、胆总管切开取石术）；对于症状较轻或伴有严重基础疾病者可行内科保守治疗。该患者左肝内胆管扩张明显，内有多发结石，伴肝左外叶萎缩，易出现恶变，建议行左外叶切除+左肝胆管取石术。胆肠吻合口目前可见多发结石，可根据术中探查情况，行胆总管切开探查或吻合口切开探查重建。
二、普外四科魏舒迅医师《阻塞性*疸一例》
患者59岁男性，因“皮肤巩膜*染1周余”入院。患者于1周余前无明显诱因出现皮肤、巩膜*染，症状逐渐加重，小便色深*，大便白陶土色，无发热、皮肤瘙痒等不适，外院查CA.7U/ml↑，CA.27U/ml↑，NSE21.74ng/ml↑，7-9外院查上腹部CT示“胰头区占位，胰管及肝内外胆管扩张，周围及后腹膜多发肿大淋巴结”，7-10查MRCP提示“胰头区占位，考虑胰头或胆管Ca，伴腹膜后淋巴结肿大，肝内外胆道系统及胰管扩张，胆囊积液”，7-15外院予以行PTCD术，术后每日约引流淡*色胆汁ml。入院后查体：全身皮肤、巩膜*染，锁骨上淋巴结未及，右上腹可见留置PTCD管一根，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。7-16查血常规：PLT*/L↑；肝功能：TBIL.6umol/L↑，DB.8umol/L↑，Alb41g/L，ALT26U/L，AST28U/L，r-GT44U/L，AKPU/L↑；肝炎免疫正常；7-16行EUS+FNA：胰头部占位，侵犯十二指肠壁，远端胰管扩张，胰头旁可见多发肿大淋巴结，病理示“腺癌”。7-18行经内镜胰胆管拟行造影+胆道支架引流示：进镜至十二指肠降段，可见乳头周围大片结节样增生，质脆，触之易出血，降段以下可见浸润病灶环肠腔增长，局部狭窄，行ERBD。7-20复查肝功能：TBIL.2umol/L↑，DB.3umol/L↑，Alb37g/L↓，ALT32U/L，AST36U/L，r-GT33U/L，AKPU/L↑。
影像科钱懿主治医师：患者影像学检查可见胰头颈部实性乏血供占位性病灶，侵犯十二指肠，周边有多发肿大淋巴结，PTCD减*前胆胰管扩张，病变影像学特征典型，患者肿瘤标志物明显升高，超声内镜穿刺病理诊断明确，考虑胰头颈癌。
消化科曾欣教授：该患者内镜下见十二指肠降部粘膜稍隆起，表面粘膜糜烂、充血，见胰头部一约32*35mm稍低回声占位，侵犯十二指肠壁，远端胰管扩张，最宽处直径约1.1cm，胰颈体交界处见一约11*12mm无回声区，内可见分隔，胰头旁可见多发肿大淋巴结，考虑为胰头癌侵犯十二指肠。该患者目前减*效果差，胆红素在减*后继续增高，考虑目前肝细胞损伤较重，继续加强保肝。
普外科邵成浩主任：该患者胰头颈部可见一动脉期乏血供肿瘤，伴远端胰腺萎缩，胰管扩张，肝内外胆管扩张，门静脉、肠系膜上静脉无明显侵犯，肠系膜上动脉及分支有包饶侵犯，肿瘤标志物CA19-9升高，考虑为胰头颈部癌。患者临床表现为阻塞性*疸，目前PTCD+ERBD效果不佳，在引流通畅基础上*疸仍继续升高，考虑目前肝功能较差，存在肝内胆汁淤积，但该患者与典型的胆管梗阻、胆汁淤积患者常常表现为r-GT升高不同，病程中r-GT及转氨酶始终正常，需详细回顾患者近期用药情况，是否存在药物性肝损可能，并检验自身免疫抗体，排除自身免疫性肝炎。治疗上继续加强保肝、利胆、退*治疗，在无感染征兆的情况下可考虑适当给予糖皮质激素治疗，密切观察患者肝功能变化。
三、普外四科曲博医师《胰头占位一例》
患者56岁男性，患者因“间断腹胀半年，发现胰头占位1周”入院。患者于半年来无明显诱因出现腹胀，无腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑便等，不伴有皮肤巩膜*染，可自行缓解，未予重视。1周前因“咯血”医院就诊，行胸部CT发现“胰头低密度影“。进一步行腹部增强CT提示“胰头占位，MT可能”。既往有支气管扩张病史20年。入院后查体：皮肤、巩膜无*染，腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肠鸣音正常。入院查血常规，血淀粉酶，肝、肾功能，电解质，凝血功能，肿瘤标志物无异常。
影像科钱懿主治医师：患者腹部增强CT表现为胰头部囊实性占位，囊性成分内似有分隔，动脉期可见实性成分轻度强化，胆管、胰管无扩张，考虑为低度恶性的胰头部肿瘤，首先考虑实性假乳头状瘤，建议行胰腺增强MRI检查协助诊断。
消化科宁北芳教授：该患者今日行超声内镜检查，镜下见十二指肠乳头形态、大小正常，超声内镜下见乳头大小、回声正常，胆总管、胰管未见扩张，胰头部可见一大小46*35mm低回声区域，边界欠清晰，内部回声欠均匀，内部可见多发无回声区，无回声区似可见乳头状结构，考虑为胰头部囊实性占位，实性假乳头状瘤或浆液囊腺瘤可能。
普外四科陈丹磊副教授：该患者为胰头部囊实性占位，囊性成分可见多发小分隔，与浆液性囊腺瘤表现相似，浆液性囊腺瘤（SCN）多见于老年女性，典型CT征象为单发的囊性病变，由多个薄壁小囊（1~2cm）构成，增强后可见囊壁及分隔强化，呈特征性的“蜂窝状”或“海绵状”，约30%可见中央纤维瘢痕，部分伴星状钙化，对SCN诊断具有特异性。该患者为男性患者，无上述典型表现，且实性成分相对较多，SCN可能性小。患者无胆、胰管扩张，肿瘤指标正常，胰腺癌不考虑，考虑为低度恶性胰头部囊实性肿瘤，未见局部进展累及血管证据，可限期行胰十二指肠切除术。
普外科邵成浩主任：该患者影像学表现为胰头部囊实性占位，无胰管、胆管扩张，肿瘤标物正常，同意大家意见，考虑有胰头部低度恶性肿瘤，需进一步鉴别。实性假乳头状瘤（SPT）好发于年轻女性，CT典型征象为单发的、边界清晰、包裹良好、质地不均、血管密度低的占位病变，伴中央或散在坏死灶，囊壁多较厚并伴强化，约1/3患者可见不规则钙化，周围多见，部分瘤体坏死变性使病变呈囊实性，常伴囊内出血，由于坏死及出血程度不同，部分病变可完全呈实性或囊性。无功能性神经内分泌肿瘤（pNET）可以体积较大，其坏死囊变区一般位于中央区，其实性成分动脉期强化往往高于正常胰腺。该患者为中年男性，在CT平扫未见瘤内高密度等出血表现，无钙化灶，与典型SPT不符，动脉期可见实性成分强化表现，符合pNET，但该肿瘤囊性区域有多发分隔，也与典型的pNET伴坏死囊变不符，建议继续行胰腺增强MRI检查，或行EUS下FNA协助诊断，排除禁忌后，限期行胰十二指肠切除术。
会议现场
作者：汤靓编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年07月23日
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