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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年10月09日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第56次研讨会，会议由普外科邵成浩主任与消化内科曾欣教授共同主持，参加者包括介入科孟小茜主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的其他医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科冀蒙医师主讲《PD-1/PD-L1在实体瘤治疗中的应用》；普外四科侍力刚医师主讲《术后急性肾损伤》。第二部分为四例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、普外四科冀蒙医师《PD-1/PD-L1在实体瘤治疗中的应用》
肿瘤的免疫治疗包括：1、作用于DC细胞抗原提呈阶段——治疗性肿瘤疫苗；2、作用于T细胞活化应答阶段——T细胞过继疗法；3、作用于免疫检查点信号的传导——单克隆抗体类免疫检查点抑制（Anti-CTLA-4单抗、Anti-PD-1/PD-L1单抗）。
根据产生的效应不同，可将T细胞表面的共刺激受体分为共激活受体（如CD28、ICOS）和共抑制受体（如CTLA-4、PD-1），这决定了T细胞是被抗原激活，还是被抑制转为无反应细胞或凋亡。
PD-1（programmedcelldeathprotein1）程序性死亡蛋白1，又称CD，表达于活化的T细胞、B细胞、树突状细胞等细胞表面。其通过与配体PD-L1结合而调节T细胞的活化。PD-1与配体结合后，通过磷酸化免疫受体酪氨酸抑制基序（ITIM）及免疫受体酪氨酸转换基序（ITSM）中的酪氨酸残基，抑制T细胞增殖、存活以及IFN-γ和TNF-α的分泌。
多种肿瘤细胞高表达PD-L1（如黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾细胞癌等），通过与T细胞表面的共抑制受体PD-1结合，抑制T细胞反应，阻碍对肿瘤细胞的杀伤。PD-1信号通路被认为主要调控外周免疫耐受。PD-1抗体阻断共抑制受体，避免T细胞反应受到抑制。
-5-23美国FDA批准了一个“广谱抗肿瘤药”--KEYTRUDA（化学名：pembrolizumab）。它主要用于治疗带有微卫星不稳定性高（简称MSI-H）或错配修复缺陷（简称dMMR）的实体瘤患者。KEYTRUDA是针对肿瘤标志物，而非肿瘤来源进行适应证治疗。这意味着，肿瘤“异病同治”的梦想在真正意义上照进了现实。这也是精准医疗的一个重要的突破。
增强PD-1、PD-L1疗效的因素：1、MSI-H或dMMR变异；2、接受过放疗治疗；3、PD-L1表达水平≥50%；4、有吸烟史。减弱PD-1/PD-L1抗体疗效的因素：1、血液中LDH指标超过正常值；2、发生肝转移；3、EGFR突变、靶向药耐药；4、服用PD-1期间使用抗生素。
目前在胰腺癌领域，国外已有多个中心开始进行有关PD-1/PD-L1抑制剂临床研究，特别是美国JohnHopkins大学的SidneyKimmelComprehensiveCenter正在开展针对不同分期的胰腺癌联合PD-1/PD-L1治疗的研究。国内虽有针对实体瘤的临床试验，但还缺乏主要针对胰腺癌的临床研究。
二、普外四科侍力刚医师《术后急性肾损伤》
急性肾损伤（AKI）是外科手术后常见并发症之一，其特点为持续少尿及血肌酐水平升高。在住院病人中的发病率约为5～7.5%，在ICU住院病人中高达20%。为早期防治急性肾衰竭，于年提出急性肾损伤概念并制定了RIFLE诊断标准，随后在年和年分别推出AKIN诊断标准及KDIGO分期标准，对原先RIFLE标准作出优化。但以上各种标准主要是根据血清肌酐和尿量来评估肾功能，以二者作为诊断或分期指标仍存缺陷。因此，还有待更为理想的评估指标。
急性肾损伤分为肾前性、肾性及肾后性，而术后肾损伤主要以肾前性为主。与术后AKI相关的危险因素包括高龄、女性、慢性肾病等基础疾病、肥胖、代谢性酸中*等。心血管手术术后AKI风险最高，腹部大型手术及腹腔镜手术同样存在风险。肾*性药物、利尿剂、ACEI、ARB、NSAIDs及造影剂也可能造成肾功能损害。在围手术期，血流动力学不稳定、组织低灌注、肾缺血性损伤是术后AKI最为常见的原因。在非心脏手术中1～5min平均动脉压低于55mmHg便会明显增加术后AKI风险。过度补液可能引起腹内压升高并降低肾灌注。贫血及输血也是术后AKI的重要诱因，术前适当的血液管理可有效降低术后AKI发生风险。另外围术期严重感染、感染性休克也会引起AKI发生。
术后AKI重在预防，主要预防措施包括：血容量及全身灌注的正确评估，及时补充血容量，改善肾灌注；避免药物相关因素；预防、控制感染及脏器功能维护。一旦术后发生AKI治疗选择很有限，分为非肾替代治疗和肾替代治疗。非替代治疗包括：体液管理、维持内环境稳定、营养支持以及药物治疗。袢利尿剂（呋塞米）临床最为常用，主要目的是改善少尿患者的体液管理，对肾功能并无改善。小剂量多巴胺并无肾脏保护作用，临床上不应常规应用。感染性休克时应用去甲肾上腺素不会加重肾脏损伤，有助于改善感染性休克患者的预后。急性肾衰竭患者进行肾替代治疗的适应症及最佳时机，国际上缺乏循证医学证据及统一的标准。需综合考虑尿量、电解质、酸中*、水负荷、以及尿*症相关并发症等诸多因素。
第二部分：病例讨论
一、普外四科付志平医师《胰体占位一例》
患者为70岁男性，因“左上腹疼痛50余天，加重10天”入院。患者于50天前无明显诱因出现持续性左上腹疼痛，为胀痛，向后背部放射，食欲差，医院考虑为“胃病”，给予“保胃，营养支持”等对症治疗，效果不佳，10天前疼痛加剧，给予曲马多口服疼痛不能缓解，09-29外院查上腹部增强CT示：胰体部占位，侵犯腹腔血管，考虑恶性；体重自发病以来减轻8Kg。入院后体格检查：腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛。查血常规：Hbg/L↓；肝功能：Alb38g/L↓；肿瘤指标：CA19-U/ml↑、CEA36.54ng/ml↑，CA.2U/ml↑、CA.05U/ml↑、AFP、CA15-3均正常。肾功能、凝血、电解质均正常。
普外四科刘安安主治医师：该患者上腹部增强CT动脉期可见胰体尾部低密度占位，远端胰管扩张，肿瘤包绕脾动脉，肠系膜上动脉左侧受侵犯，腹腔干与肿瘤关系紧密，门静脉及肠系膜上静脉（PV-SMV）未累及，符合典型乏血供胰腺癌影像学特点，胃周多发曲张血管，考虑胰源性门脉高压。
消化科曾欣副教授：该患者的影像学符合典型胰腺癌的特点，侵犯腹腔血管，后腹膜多发肿大淋巴结，建议先行超声内镜下胰腺肿瘤穿刺活检，取得病理后行新辅助化疗。该患者年纪较大，化疗需考虑患者的体力状况。
介入科孟小茜主治医师：对于局部进展或晚期胰腺体尾部癌，目前也有部分患者行放射性碘粒子植入胰腺肿瘤组织内，可有效杀伤肿瘤细胞，起到抗肿瘤作用，部分患者腹痛及背部疼痛能有效缓解。
普外科邵成浩主任：该患者影像学表现为典型的胰体尾癌，伴脾动脉、肠系膜上动脉侵犯，左肾静脉受侵可能，胃周血管曲张，考虑已出现胰源性门脉高压，腹腔干根部及PV-SMV未见侵犯，胃十二指肠动脉无侵犯；肿瘤指标CA19-9、CEA、CA均升高较明显，说明肿瘤生物学活性相对较高，该类患者往往预后较差。该患者建议先行PET-CT检查，评估全身情况；行超声内镜穿刺取得病理；患者为老年男性，目前一般状况尚可，可考虑行新辅助化疗，方案选择AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇），该患者主要临床症状为难治性疼痛，注意镇痛治疗，改善生活质量。
二、普外四科付志平医师《胆囊占位、胰头区占位一例》
患者63岁女性，因“上腹疼痛5天”入院。患者于5天前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，无腰背部放射痛，外院予以“抗感染、补液、解痉”等对症处理后腹痛改善。外院行腹部超声检查示：1、胆囊结石，胆囊轻度肿大，胆囊底部弱强回声团；2、胰头部低回声团块。腹部增强CT示：1、胆囊结石，胆囊底部片块影，胆囊MT不除外；2、胰头后方团块影，考虑血肿或肿瘤伴出血。既往有高血压及糖尿病病史，口服药物治疗血压及血糖控制良好。入院后查体：无明显阳性体征。入院查肿瘤指标：CEA30.88ng/ml↑，CA.06U/ml↑、AFP、CA19-9、CA、CA15-3均正常。血常规、肝肾功能、凝血、电解质均正常。
普外四科刘安安主治医师：该患者上腹部增强CT动脉期可见胆囊底部强化结节，边界不清，考虑胆囊癌可能性大，伴胆囊结石；胰头后方团块影与胰腺有清晰间隙，未见胆总管及胰管扩张，考虑为胰头后方团块影为胆囊癌转移性肿大淋巴结。
消化科曾欣副教授：该患者胆囊底部占位影像学符合胆囊癌表现，胰头后方占位与胰腺有间隙，考虑肿大淋巴结可能大，可考虑超声内镜检查并穿刺活检，明确占位起源及性质。
普外科邵成浩主任：该患者CEA升高，增强CT可见胆囊底部广基占位，基底部明显增厚，于动脉期、静脉期均有强化，并伴胆囊结石，符合典型胆囊癌特点。胰头区低密度病灶与胰头之间可见间隙，未见胆总管及胰管扩张，考虑为转移性淋巴结。淋巴转移在胆囊癌中极其常见，胆囊癌的淋巴转移与胆囊癌浸润程度呈正相关，淋巴转移可经胆囊淋巴结经肝十二指肠韧带至胰头、门静脉旁淋巴结，最终腹腔广泛淋巴结转移。建议该患者行PET-CT检查，评估全身情况，排除禁忌后限期行胆囊癌根治术。
三、普外四科袁建勇医师《梗阻性*疸一例》
患者66岁男性，患者因“皮肤、巩膜*染2周”入院。患者于2周前无明显诱因出现皮肤、巩膜*染，进行性加重，无腹痛、发热，无黑便，-09-23至外院查MRI示：胆总管下段变窄，伴其上肝内外胆管扩张；09-26查CT示：十二指肠乳头增大、强化，大小约20*17mm，伴肝内外胆管扩张、胆囊肿大；09-27查血常规：Hbg/L↓；肝功能：TBIL.1umol/L↑，DBIL72.9umol/L↑，ASTU/L↑，ALTU/L↑，γ-GTU/L↑，AKPU/L↑，Alb34.8g/L↓；肿瘤指标：CEA、AFP、CA19-9、CA、CA15-3、CA均正常。肾功能、凝血、电解质均正常。09-29查十二指肠镜示：乳头明显肿大，触之硬，顶端可见溃疡形成，触之易出血。取活检一块病理示粘膜组织中见部分腺体重度异型增生癌变（腺癌）。10-01入住我院，入院后查体：皮肤巩膜*染，全腹无压痛及反跳痛。给予保肝、退*及补液等治疗，10-05复查肝功能：TBIL50.2umol/L↑，DBIL21.6umol/L↑，AST44U/L↑，ALT90U/L↑，γ-GTU/L↑，AKPU/L↑，Alb38g/L↓。
普外四科陈丹磊主治医师：该患者临床表现主要为波动性*疸，MRCP可见肝内外胆管扩张明显，上腹部增强CT静脉期可见十二指肠乳头部肿块突入十二指肠腔内，有强化，一般十二指肠乳头良性病变较少引起梗阻性*疸，活检也证实为十二指肠乳头部腺癌，手术指征明确，限期行胰十二指肠切除术。
消化内科曾欣副教授：该患者十二指肠镜下可见明确十二指肠乳头占位性病灶，MRCP及增强CT均可见此占位，并引起胆管扩张，胰管轻度扩张，活检亦证实为十二指肠乳头分腺体重度异型增生癌变（腺癌），具备手术指征。
普外科邵成浩主任：同意大家对患者的诊断意见。该患者十二指肠乳头癌已由十二指肠镜及活检病理证实，诊断明确，通过该病例，可进一步了解十二指肠乳头良性肿瘤与癌的特点，良性肿瘤一般较少引起胆、胰管的梗阻，如良性的腺瘤，较大时亦不发生胆系梗阻，一旦恶变，则可引起胆系扩张及*疸，该患者影像学特点亦支持此观点。因此临床上发现胆、胰管扩张或梗阻性*疸并十二指肠乳头占位，应高度怀疑其恶变，不应漏诊或误诊。该患者诊断明确，手术指征明确，可行腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术。
四、普外四科朱洪旭医师《梗阻性*疸一例》
患者为70岁男性，因“皮肤、巩膜*染1周”入院。患者于1周前无明显诱因出现皮肤、巩膜*染，伴小便颜色进行性加重，大便颜色变浅，无发热。腹痛，外院给予“保肝、补液支持”治疗，症状无改善，外院查腹部增强CT：1、胆囊增大，肝内胆管及胆总管扩张；2、十二指肠壶腹占位；腹部MRI+MRCP：1、壶腹部癌侵犯胰头可能大；2、肝内胆管及胆总管扩张；3、肝脏多发囊肿。入院后查体：皮肤巩膜*染，上腹轻压痛，无反跳痛。入院查血常规：Hbg/L↓；肝功能：TBILumol/L↑，DBILumol/L↑，ASTU/L↑，ALTU/L↑，γ-GTU/L↑，AKPU/L↑，Alb40g/L；肿瘤指标：CEA7.95ng/ml↑、CA52.8U/ml↑，AFP、CA19-9、CA、CA15-3均正常。肾功能、凝血、电解质均正常。
普外四科陈丹磊主治医师：患者CT及MRI可见肝内外胆管扩张明显，胰管不扩张，胆总管下段呈明显“截断”征，增强后可见扩张胆总管末端可疑低信号影，延迟期胆管壁呈明显延迟性强化高信号，胰头部未见明确占位性病变，主胰管不扩张，符合胆道起源恶性肿瘤特点，未见远处转移证据，具备手术指征，可行胰十二指肠切除术。
消化内科曾欣副教授：结合该患者病史特点及肝功能检查，患者梗阻性*疸诊断明确，其腹部CT及MRI检查高度怀疑为胆总管下段恶性肿瘤，可进一步行超声内镜检查明确其起源及大小。
普外科邵成浩主任：结合该患者病史特点及肝功能检查，患者梗阻性*疸诊断明确，其MRCP可见肝内外胆管扩张明显，胆总管下段呈明显“截断”征，未见明确低信号结石影，腹部CT增强后可见胆管末端胆管壁呈明显延迟性强化，胰头部及壶腹部均未见明确占位性病变，且主胰管不扩张，符合胆总管末端恶性肿瘤特点，未见远处转移证据，可全麻下行腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术。
会议现场
作者：汤靓编辑：杨光
校对：陈丹磊审核：邵成浩
年10月09日
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