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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年07月03日（周一）下午12:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第49次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、消化内科曾欣教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生，此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科汤靓主治医师主讲《胰腺囊性病变的随访》，普外四科冀蒙医师主讲《生长抑素受体显像在pNEN中应用》。第二部分为五例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
会议现场
第一部分：学术讲座
一、普外四科汤靓主治医师《胰腺囊性病变的随访》
汤靓主治医生为我们讲解了一篇年6月27日发表于《AnnalsofSurgery》杂志关于胰腺囊性疾病是否需要长期影像学观察的报道。纪念斯隆-凯特琳癌症中心的学者回顾性分析了单中心自年-年期间例胰腺囊性疾病的临床资料，其中例行半年以上的定期影像学观察。女性比例为63%，中位年龄67岁，中位随访时间2.2年，中位初始肿瘤直径1.5cm，中位直径变化为0.1cm。
随访过程中，例（25%）患者肿瘤直径均出现增长，例（11%）患者接受手术，73例（3%）发展为胰腺癌或胰腺原位癌，30例诊断时已为不可切除。74%患者随访小于5年，26%患者随访大于等于5年，后者肿瘤明显增长比率为前者的2倍，后者中有11例（2%）发展为胰腺癌或胰腺原位癌，胰腺癌相关死亡率小于1%。在随访大于等于5年的例患者中，例患者（69%）在随访5年时囊性疾病处于稳定状态，19%患者有影像学上病变大小增长，4例患者（1%）发展为胰腺癌或胰腺原位癌。进一步与SEER数据库进行比较，并通过年龄修正，发现存在胰腺囊性疾病的患者，即使随访5年处于疾病稳定状态，其胰腺癌的发生率也约为普通人群的6倍。他们的数据显示累积恶变发生率在第9年出现停滞，有趣的是，累积手术率没有出现停滞，患者随访9年后还行手术治疗是因为肿瘤直径增长大于3cm。美国胃肠病学会年发表共识，认为胰腺囊性疾病如果随访5年没有明显的变化，可以停止继续观察，作者通过其中心的大数据回顾分析，认为即使随访5年未出现疾病进展，仍然存在以后出现疾病进展或恶变的风险，应该继续进行影像学的随访观察。
二、普外四科冀蒙医师《生长抑素受体显像在pNEN中应用》
生长抑素受体显像（SRS）基于SSTRs表达对原发肿瘤进行精确检测和定位，鉴定肿瘤转移，主要用于神经内分泌肿瘤的诊断及监测中。其放射性核素标记经历了从I-Try3-奥曲肽、In-DTPA-D-Phe-奥曲肽、99mTc-HYNIC-TOC到68Ga-DOTA-TOC（NOC/TATE）的发展过程。在针对pNENs的临床应用中，SRS需与CT/MRI结合使用，可以排除CT/MRI的假阳性或假阴性结果；其功能体积改变比RECIST能更好的判断治疗的临床反应。68Ga-DOTA-TOC（NOC/TATE）具有高对比度，快速成像，空间分辨率更好，更好监测治疗反应，辐射更少等优点，相对于CT和单光子SRS能准确检测很小的肿瘤，更好的确定肿瘤分期，并制定更准确的治疗方案。68Ga-DOTA-TOC（NOC/TATE）高摄取反应了分化程度高的NENs中SSTR高表达，这与肿瘤生长速度较慢相关，特别是SUVmax值＞19.3提示疾病进展缓慢。此外，18F-FDGPET/CT对分化良好、生长相对较慢的NENs进行评估价值有限，但对高级别、低分化的NENs有重要作用，18F-FDG阳性提示NENs具有较强的侵袭性，与68Ga-DOTA-TOC（NOC/TATE）配合使用，可以提供更准确的肿瘤生物学行为信息，从而更精确的治疗病人。
第二部分：病例讨论
一、普外四科陈*主治医师《直肠神经内分泌肿瘤术后胰腺占位一例》
患者为40岁男性，患者于年因大便习惯改变，次数增多，医院肠镜检查示：距离肛门8-10cm可见一2.5*3cm隆起型病灶、表面分叶状、界尚清，行活检，病理倾向类癌，医院病理会诊中心会诊提示：直肠神经内分泌肿瘤（G1，类癌，Ki67+1-2%）。行18F-FDGPET-CT检查示：直肠恶性肿瘤累及周围脂肪间隙并直肠周围系膜区淋巴结转移。于年9月，医院(2)就诊，行经肛门直肠肿瘤切除术，术后病理提示中级别内分泌肿瘤（G2），各手术切缘及基底未见肿瘤残留，Ki-67（20%）、CgA（+），术后予以善龙每月一次皮下注射治疗半年，后未予定期复查，年3月患者再次出现大便习惯改变，次数增多，查PET-CT（患者未能提供此检查报告）提示直肠术区外侧肿瘤复发，增强MR提示术区异常信号影，肿瘤复发可能（T3N1）。医院（3）行腹腔镜下根治性直肠前切除术+末端回肠造口术，术后病理提示神经内分泌肿瘤，G2，Ki-67最高处10%，CgA（+），Syn（+）。术后恢复顺利，于-05-02医院（2）行99mTc-TOCECT检查提示：直肠NET术后，TOC全身显像全身平面及盆腔断层未见放射性摄取异常增高灶。于年6医院行18F-FDG及68GaPET-CT双显像检查提示：胰体近胰尾处局部生长抑素受体显像阳性（范围约2.0-1.5cm），考虑转移瘤于胰腺原发神经内分泌肿瘤鉴别，余部位显像未见异常放射性浓聚灶。-06-22行胰腺MRI平扫+增强：胰腺体尾部交界处小结节。-06-30至我院行CT平扫+增强：胰腺体尾部可见一强化小结节，大小约1.5*1.5cm大小。入院查血常规、肝肾功能及血电解质均正常。肿瘤标记物：CEA、CA、CA、AFP均正常范围。现对下一步治疗方案进行讨论。
消化内科曾欣副教授：患者于13年首次查肠镜检查时距离肛门8-10cm见一2.5*3cm大小肿块，周围无绒毛状改变，质地偏硬，应考虑神经内分泌肿瘤可能，是否可选择局部切除应首先选择超声内镜检查，看其侵犯深度，如累及固有肌层，仍建议根治性手术切除，同时该患者术前行PET-CT检查已提示直肠恶性肿瘤累及周围脂肪间隙并直肠周围系膜区淋巴结转移，故选择经肛门局部切除手术方式欠妥，术后随访不够，四年后症状再次复发选择根治性手术切除治疗恰当。后行68Ga生长抑素受体显像检查发现胰体尾部生长抑素受体显像阳性病灶，未见其他部位异常浓聚灶，磁共振及CT亦证实该病灶存在，于CT动脉期可见该强化结节，故考虑该结节为胰腺起源神经内分泌肿瘤可能大，临床上多原发神经内分泌肿瘤并不少见，建议微创手术切除。
肿瘤内科周文丽主治医师：该患者首诊于年3月，结合其症状、肠镜活检及PET-CT检查，诊断考虑为无功能性直肠神经内分泌肿瘤伴淋巴结转移，首次手术未能根治性切除，术后病理及免疫组化提示为G2（ki-%），依据指南术后选择长效生长抑素治疗合理，但术后随访不够，对于神经内分泌肿瘤建议6月X3复查，后于-03症状再次复发后检查提示局部复发及淋巴结转移，此仍考虑原发病灶残留继续进展所致，选择根治性手术切除术后两月余行18F-FDG及68GaPET-CT双显像检查发现胰体尾部结节病灶，结合其MRI及CT影像学特点，符合神经内分泌肿瘤特点，采用“一元论”解释合理，即胰腺结节为转移灶可能大，未见其他部位病灶，故治疗仍应首选手术切除。
普外科邵成浩主任：该患者首次就诊查电子肠镜时已明确病灶大小约2.5*3cm，活检证实为神经内分泌肿瘤，依据ENETS共识指南，对于肿瘤大于2cm，不论其G分级，均推荐根治性切除（TME），故首次选择经肛门局部切除手术方式不合理，况且术前PET-CT已提示直肠周围淋巴结转移存在，FDG摄取升高，提示该肿瘤代谢高，往往预示其复发风险高。其术后病理及免疫组化提示为G2，Ki-67（20%），但未行生长抑素受体显像监测，故采用长效生长抑素治疗欠合理，同时术后随访时间、频率及方法不正确，直至该患者再次出现症状后行PET-CT检查提示：直肠术区外侧肿瘤复发，增强MR提示术区异常信号影，肿瘤复发可能（T3N1）。选择腹腔镜下根治性直肠前切除术合理，术后病理提示神经内分泌肿瘤，G2，Ki-67最高处10%，术后行生长抑素受体显像检测合理，可排除潜在转移病灶可能或指导术后治疗，对于99mTc-TOCECT检查未能发现胰体尾处病灶，考虑99mTc-TOCECT检查相较于68GaPET-CT敏感性稍差所致，其胰体尾部影像学特点仍考虑为神经内分泌肿瘤可能性大，直肠神经内分泌肿瘤胰腺转移较少见，故仍考虑该结节为胰腺原发神经内分泌肿瘤。目前讨论焦点在于该病灶下一步治疗问题，对于小于2cm无功能胰腺神经内分泌肿瘤是否需要手术切除仍有一定争议，我中心对于小于2cm无功能神经内分泌肿瘤是否需手术切除曾进行多中心回顾性研究，认为部分小于2cm的肿瘤依然会发生转移，需要外科手术切除，并于ENETS年会上提出。指南则推荐行超声内镜下穿刺，如Ki-67指数大于10%，建议手术切除，Ki67指数小于10%则建议定期随访。该患者不能完全排除转移可能，故仍建议腹腔镜下胰体尾脾脏切除术。
二、普外四科侍立刚医师《胰头钩突占位一例》
患者为70岁男性，因“反复中上腹隐痛不适1月余”入我院。入院查血常规、肝肾功能基本正常。血淀粉酶：U/L。肿瘤标记物：CA19-.8U/ml↑，CA1148.0U/ml↑，CA15-.7U/ml↑，CEA4.0U/ml↑。IgG4:2.20g/L(0.03-2.01)。-6-22上腹部增强CT：胰头占位，考虑囊腺瘤恶变，伴胰周及后腹膜区多发肿大淋巴结。-6-29超声内镜：胰腺钩突部可见囊实混合型肿块，大小约44*38mm，边界清晰，内部回声不均匀。胰腺体尾部回声正常。-6-30PET-CT：胰腺头部恶性肿瘤，腹腔及腹膜后、左侧颈根部、锁骨区淋巴结转移；左侧肱骨远段转移可能。
影像科钱懿主治医师：该患者增强CT可见胰头部较大囊实性占位，实性成分较多，增强后密度低于胰腺组织，周围多发淋巴结肿大，考虑胰头部囊实性恶性肿瘤，而胰腺囊腺癌较少发生于胰头部，多见于胰尾部，故该患者考虑为特殊类型的胰腺恶性肿瘤。
消化内科曾欣副教授：该患者增强CT可见胰头部较大囊实性占位，实性成分较多，呈低密度乏血供特点，周围脂肪间隙模糊，但超声内镜下表现胰腺钩突部可见囊实混合型肿块，大小约44*38mm，边界清晰，与CT检查周围间隙不清特点不符，同时其胆管、胰管均未见明显扩张，结合其肿瘤标记物、PET-CT检查，考虑为特殊类型的胰腺恶性肿瘤，可等待内镜下穿刺病理回报后进一步决定治疗方案。
普外科邵成浩主任：该患者增强CT可见胰头部较大囊实性占位，实性成分较多，呈低密度乏血供特点，周围脂肪间隙模糊，非典型胰腺癌及浆液性囊腺癌特点，浆液性囊腺瘤本就少见，且好发于胰尾部，该患者同时伴有IgG4及血淀粉酶升高，故其影像学特点不排除胰头恶性肿瘤合并炎症所致，亦不能排除其他特殊类型胰腺恶性肿瘤可能。PET-CT提示全身多发远处转移，故已无手术指征，待超声内镜穿刺活检病理回报明确病理性质后转肿瘤内科继续治疗。
三、普外四科朱洪旭医师《梗阻性*疸一例》
患者为71岁女性，患者因“尿色深*一月余”入院。查体：皮肤巩膜明显*染，腹部未及阳性体征。辅助检查：血常规：RBC:3.65×/L、Hb:g/L，余指标基本正常。凝血未见明显异常。肝肾功能TB:umol/L、DB:umol/L、ALT:U/L、AST:U/L、r-GT:U/L、AKP:U/L、BG:7.6mmol/L。血淀粉酶：AMY:1U/L。肿瘤标记物：CA19-9:U/ml↑，CEA:7.76ug/L，CA、CA、AFP正常范围。MRCP：肝内外胆管扩张、主胰管扩张，考虑胆管下段恶性肿瘤。上腹部MRI平扫+增强：胰头部占位，考虑恶性肿瘤可能大，并主胰管、肝内外胆管明显扩张。胰腺CT平扫+增强：主胰管、肝内外胆管明显扩张，胰头癌。于外院拟行ERCP减*未能成功。入院后给予PTCD减*，保肝、利胆、抑酶及补液及营养支持等治疗，近日复查肝功能：TB:90umol/L、DB:47umol/L、ALT:U/L、AST:U/L、r-GT:U/L、AKP:U/L。血淀粉酶：AMY:U/L。
影像科钱懿主治医师：该患者MRCP可见肝内、外胆管明显扩张，胆囊张力高，胰管轻度扩张，增强CT可见肝内、外胆管明显扩张，扩张胆管末端腔内可见低密度占位病变并与胰头部低密度占位融合，其肿块边缘呈明显延迟性强化，故考虑胆管下段来源恶性肿瘤可能性大。局部血管未见累及，肝脏未见转移。
普外四科刘安安主治医师：该患者MRCP可见肝内、外胆管明显扩张，胆总管下端呈“截断征”，主胰管扩张。CT增强可见胰头部低密度乏血供病灶，其延迟期周边稍强化考虑为容积效应，故该患者诊断仍考虑胰腺导管腺癌可能大，肠系膜上动、静脉，门静脉均未见累及，属于可切除胰腺癌，目前经PTCD减*后胆红素已明显下降，可限期行胰十二指肠切除术。
普外科邵成浩主任：同意刘安安主治医师对MRCP及CT的分析意见，该患者仍考虑为胰头癌累及胰、胆管所致的梗阻性*疸，肠系膜上动、静脉，门静脉均未见累及，属于可切除胰腺癌。对于该患者减*措施应首选PTCD，ERCP支架置入减*或鼻胆管减*等措施容易导致胆管周围炎症导致手术难度及风险增加，该患者入院前血淀粉酶明显升高考虑与ERCP操作有关，虽目前已降至正常，但据以往手术经验，因其远端胰腺水肿的原因，术后发生胰瘘风险相对较大，术中应仔细操作，术后加强引流及监护。
四、普外四科朱洪旭医师《梗阻性*疸一例》
患者为66岁男性，因“肝脏转氨酶升高1月，皮肤*染3周”入院。年因胆囊结石行胆囊切除术。血常规、凝血未见明显异常。-06-02查肝功能示：TB:umol/L、DB:79umol/L、ALT:U/L、AST:U/L、r-GT:U/L、AKP:U/L。外院给予保肝治疗无好转，于-06-21入我院后复查肝功能示：TB:umol/L、DB:umol/L、ALT:U/L、AST:U/L、r-GT:U/L、AKP:U/L。于-06-22予以PTCD减*，保肝、退*、营养支持及补液支持治疗，-07-01复查肝功能示：TB:umol/L、DB:umol/L、ALT:U/L、AST:U/L、r-GT:77U/L、AKP:U/L。肿瘤标记物：CA19-9:U/ml↑，CEA、CA、CA、AFP正常范围。MRCP：肝内、外胆管扩张，胆囊切除术后改变。上腹部增强CT：肝内、外胆管扩张，胆管下段恶性肿瘤可能性大。超声内镜：胆总管下段腔内近壶腹部可见低回声占位，考虑恶性肿瘤可能大。
影像科钱懿主治医师：该患者MRCP可见肝内外胆管明显扩张，胆管下段呈囊状扩张，上腹部增强CT可见肝内、外胆管扩张，胰管不扩张，胆管于胰腺段明显狭窄闭塞，未见明确占位性病变，胆管壁未见明显增厚或强化，结合超声内镜检查，考虑胆管下段起源产粘液恶性肿瘤可能。
消化内科曾欣副教授：该患者超声内镜检查示：十二指肠乳头形态正常，胆总管下段腔内近壶腹部可见低回声占位，后方未见声影，边界欠清晰，大小14*13mm。胆总管扩张，部分呈囊样，最宽处直径约17mm，但未见明确增厚的胆管壁。胰腺头、颈、体尾部回声尚正常。胰管全程未显示，未见明显扩张。故该患者考虑壶腹部起源的恶性肿瘤可能性大。
普外四科刘安安主治医师：该患者MRCP肝内外胆管明显扩张，下端呈“截断征”，其内未见明显低信号影，增强CT亦可见肝内外胆管扩张，强化后胰头部未见明显占位，胆管内未见明确高密度结石影或低密度占位性病变，胆管壁亦未见增厚或强化，故考虑梗阻点位于十二指肠或壶腹可能大，超声内镜检查排除乳头部病变，故诊断考虑起源于壶腹的恶性肿瘤，故具备手术指征。
普外科邵成浩主任：从该患者影像学资料来看，肝内外胆管明显扩张，胰头部、壶腹部、十二指肠乳头部均未见明确占位性病变，胆管内未见明确结石，胆管壁未见增厚或异常延迟强化，肝功能变化提示胆红素、γ-GT明显上升，其特点符合梗阻性*疸特点，故考虑影像学表现不明显原因为“病灶小”，但“病灶小”却引起胆管明显扩张，并呈“截断征”，而胰管不扩张，往往病变为起源于胆管末端或壶腹可能较大，超声内镜对于胆管下段、胰头、壶腹或十二指肠乳头肿瘤，在肿块较小时，对于判断其起源具有明显的优势，该患者超声内镜检查明确可见十二指肠乳头形态正常，可见胆管末端壶腹部低回声占位，故该患者诊断考虑为起源于胆管上皮的壶腹部恶性肿瘤可能大，该患者入院时胆红素达以上，选择PTCD减*措施合理，建议减*时间大于两周，术前检查未见远处转移证据，手术指征明确，手术方式可考虑腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术。
五、普外四科朱洪旭医师《胰腺癌新辅助化疗后一例》
患者为63岁男性，因“上腹部隐痛2月余，腰背痛1周”入院。患者于两月前因上腹部隐痛行上腹部CT检查（.04.05）示：胰头钩突癌并腹膜后多发淋巴结肿大，累及肠系膜上动脉。肿瘤指标：CA19-U/ml↑,CA8.10U/ml，CEA、AFP正常范围。行超声内镜检查：十二指肠乳头正常。胰头部向后可见直径约5.3*3.8mm实性低回声，边界欠清晰，形态欠规则，内部回声不均匀，质地硬，侵及肠系膜上血管，胰腺体尾部形态回声正常，胰管无明显扩张，胆总管无明显扩张。行超声内镜穿刺活检为坏死组织，未见异型细胞。行吉西他滨1.6g+白蛋白结合型紫杉醇mg（D1、D8、D15）化疗两疗程，复查胰腺增强CT（-06-17）：胰头钩突癌，对比-04-05片，病灶较前明显缩小，肠系膜上动脉周围低密度病灶较前缩小。复查肿瘤标记物：CA19-U/ml↑、CA9.49U/ml、CEA5.58U/ml，AFP正常范围。
肿瘤内科周文丽主治医师：该患者CT影像学检查符合典型胰腺癌影像学特点，属于不可切除胰腺癌，采取新辅助化疗两疗程后影像学评估肿块较前明显缩小，但依据RECIST标准，肿瘤缩小未达30%，未达PR，属于有缩小趋势的SD，就目前CT检查，肿瘤仍包绕肠系膜上动脉达°，并部分累及左肾静脉，故手术可能无法达到R0切除，建议继续按AG方案化疗，不建议更换化疗方案。
普外四科邵成浩主任：患者两月前胰腺增强CT可见胰头钩突部低密度乏血供占位，符合典型胰腺癌影像学特点，肿瘤向胰腺钩突系膜处向左、下蔓延生长，前方包绕肠系膜上动脉及其分叉部，并累及肠系膜上静脉后壁，后方累及左肾静脉，腹主动脉前方脂肪间隙消失，属于不可切除胰腺癌，选择新辅助化疗合理，目前对于新辅助化疗方案及疗程的选择，目前尚无统一的标准，该患者选择吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇（AG）化疗两疗程后评估可见肿瘤指标明显下降，肿瘤较前明显缩小，肠系膜上动脉根部间隙及辅助动脉前方间隙显现，但部分层面仍包绕肠系膜上动脉及其分叉部，依据RECIST标准，未达PR，目前手术无法达到R0切除，同意周文丽主治医师意见继续采用AG方案化疗后再次评估，如肿瘤进一步缩小或稳定，血管周围间隙显现，可适时采取手术治疗，手术时可先分离肠系膜上动脉周围并取活检，如病理为阴性，则进一步行根治性手术切除，如肿瘤未进一步缩小或增大，可更换化疗方案继续化疗。
会议现场
通讯员：陈*陈丹磊杨光
年07月03日
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