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胰胆肿瘤多学科(MDT)研讨会
年02月20日（周一）下午14:00-17:00，在医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第40次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、曾欣副教授共同主持，参加者包括影像科钱懿主治医师、肿瘤科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的其他医生。会议讨论并决定了来自消化内科及普外科共五例胰胆相关疾病患者的诊断及治疗方案。
病例讨论（一）、普外四科朱洪旭医师《胰头部胰管结石、慢性胰腺炎并假性囊肿一例》
患者为53岁男性，患者因“上腹痛一年余，再发三月”入院，一年前患者进食油腻后发作急性胰腺炎，医院治疗后腹痛缓解出院，后复查胰尾部假性囊肿形成，近三月反复发作上腹部疼痛，给予禁食、抑酶、制酸治疗腹痛可缓解，进食油腻后复又发作，患者无糖尿病史、无脂肪泻病史。患者既往有饮酒史近20年，平均每天ml。辅助检查：血常规、肝肾功能及肿瘤指标均正常范围。上腹部增强CT：胰管节段性扩张，胰头部胰管结石，胰腺尾部假性囊肿形成。MRCP：主胰管扩张，胰头部胰管结石，胰尾部囊性占位，考虑假性囊肿。既往行ERCP胰管支架置入提示胰管狭窄，头端无法通过狭窄段，胰管结石。
影像科钱懿主治医师：该患者CT可见胰尾部囊性占位，壁厚，壁内光滑，囊内无分隔，囊液密度均匀，强化后囊内未见强化，结合其既往有急性胰腺炎病史，诊断考虑为胰腺假性囊肿。CT平扫可见胰头钩突部多发高密度影，考虑为钙化及钩突部分支胰管结石，胰管节段性扩张，胰周无明显渗出影，增强后胰腺实质未见明确占位，胰腺实质萎缩明显。MRCP可见主胰管节段性扩张，胰头钩突部多发结石或钙化灶。该患者影像学诊断考虑：胰管结石，慢性胰腺炎，胰尾部假性囊肿。
普外四科朱洪旭医师：结合该患者病史特点及影像学表现，该患者诊断考虑为胰管结石，慢性胰腺炎，胰尾部假性囊肿。其手术指征为慢性胰腺炎导致腹痛反复发作，影响生活质量，同时其胰尾部假性囊肿无缩小趋势，直径大于6cm。
普外四科刘安安主治医师：该患者既往有急性胰腺炎发作病史，后形成胰腺假性囊肿，近三月因反复发作上腹部疼痛，行CT及MRCP检查提示为慢性胰腺炎、胰管结石、胰尾部假性囊肿。对比既往影像学资料，胰尾部假性囊肿较前并无明显变化，故该患者近三月发作腹痛考虑为胰管节段性扩张并局部狭窄以及胰头及钩突部结石导致胰管内高压及胰液引流不畅，亦是其手术指征及手术需解决的问题，而非假性囊肿。
普外科邵成浩主任：据患者既往有长期饮酒史+急性胰腺炎发作史+慢性腹痛病史以及影像学表现（胰头及钩突部胰管结石及钙化、主胰管扩张伴节段性狭窄、胰体尾部胰腺实质萎缩等）、ERCP所见，该患者诊断慢性胰腺炎、胰管结石及胰尾部假性囊肿诊断基本明确。针对其胰腺假性囊肿，其未引起周围脏器的压迫及无明显合并感染征象，亦非造成患者慢性腹痛的原因，故非该患者手术指征。引起慢性胰腺炎患者腹痛的主要原因有以下几方面：如1、炎症反复发作2、胰管内压力增高3、胰腺炎症对周围神经的浸润4、胰腺组织压力升高5、胰外因素（如引起胆管末端狭窄等），而针对慢性胰腺炎治疗的手术方式亦取决于慢性胰腺炎造成腹痛的原因，如针对胰管梗阻及胰管高压的引流术式—Partington-Rochelle术，切除术式—Whipple术、PPPD术，联合术式（兼有切除及引流的术式）—Beger术、Frey术、Berne术等，该患者发作腹痛考虑为胰管节段性扩张并局部狭窄、胰头及钩突部结石导致胰管内高压及胰液引流不畅，手术方式宜选择联合术式—Frey手术（切开主胰管取出结石并剜除部分胰头组织，再行胰管空肠侧侧吻合）。
（二）、普外四科朱洪旭医师《胆囊占位——胆囊炎or胆囊癌？》
患者74岁女性，患者因“右上腹隐痛2月”入院。辅助检查：血常规、肝肾功能及电解质正常范围。CA19-9:.4U/ml、CA:36.4U/ml，AFP、CEA均正常范围。上腹部增强CT：胆囊结石、胆囊壁增厚。MRCP：胆囊结石伴胆囊炎，肝门部胆管狭窄。超声内镜：胰头钩突旁低回声，性质待定。PET-CT：胆囊壁明显不均匀增厚伴代谢增高，胆囊癌与胆囊炎难以鉴别，腹膜后多发淋巴结肿大。
影像科钱懿主治医师：由该患者MRCP可见，胆囊腔不规则、胆囊壁不光滑，其内可见低信号结石影，肝门部胆管狭窄，肝内胆管轻度扩张。CT平扫见：胆囊底部不规则增厚，胆囊内高密度结石影，肝内胆管轻度狭窄，肝门部胆管形态不规则，增强后可见胆囊底部呈轻度延迟性强化，胆囊底部周围似有炎性渗出，据此难以区分胆囊炎或胆囊癌，但结合其肝门部、肝十二指肠韧带及胰头后方可见多发肿大淋巴结，形态不规则，部分融合成团的特点，考虑该患者诊断胆囊癌伴腹腔多发淋巴结肿大可能大。
普外四科刘安安主治医师：该患者腹痛为慢性隐痛，无典型急性胆囊炎发作史，结合其肿瘤指标CA明显升高，CT检查所见：胆囊底部增厚，伴有延迟性强化，肝门部、肝十二指肠韧带内淋巴结及胰头后方淋巴结肿大特点，考虑胆囊癌可能性大。
普外科邵成浩主任：由CT平扫见：胆囊底部不规则增厚，胆囊底部周围似有炎性渗出，增强后可见胆囊底部呈轻度延迟性强化，同时PET-CT提示此处SUV摄取值为8.4，据此难以区分胆囊炎或胆囊癌，但结合其肝门部、肝十二指肠韧带及胰头后方可见多发肿大淋巴结，形态不规则，部分融合成团，符合胆囊癌淋巴结转移的特点，MRCP可见肝门部及胆总管中段两处狭窄，但目前尚未有*疸及明显的肝内胆管扩张，手术方式可考虑先切除胆囊行冰冻检查，如为胆囊癌考虑已无法根治性清扫肝门、肝十二指肠韧带及胰头后方淋巴结，建议行胆总管切开+T管引流，术中须将T管放置于左右肝管分叉部。如为良性，亦需探查胆总管并放置T管引流。
（三）、普外四科冀蒙医师《pNET术后肝转移一例》
患者74岁女性，因“pNET术后3年10月，发现肝脏多发转移1月”入院。患者缘于年04月体检查CT提示：平扫胰头稍增大，增强动脉期胰头内可见一显著强化结节灶，大小约1.9×1.9cm；胰管扩张。符合神经内分泌肿瘤。AFP、CEA、CA、CA、CA、CA、NSE均（-）。-04-23行保留幽门的胰十二指肠切除术。手术顺利，未输血。术后恢复良好，术后病理报告：高分化胰腺神经内分泌肿瘤G2级（5%），肿瘤呈浸润性生长并累及胆总管壁肌层，并伴有神经浸润，考虑术后复发率高，故术后予长效生长抑素（善龙）治疗，30mg，1次/28天，共6次，-07-26、-10-29、-03-23复查上腹部增强CT未见肿瘤复发转移，复查肿瘤指标均正常范围。-01-02上腹部增强CT：肝脏转移。-02-07生长抑素受体显像：肝脏多发低密度影，生长抑素受体显像阳性。-02-07血胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、胃泌素释放肽前体、NSE均（-）。入院后查血常规、肝肾功能及电解质未见异常。肿瘤指标均正常范围。-02-15上腹部MRI平扫+增强：肝脏多发转移。
影像科钱懿主治医师：该患者MRI增强可见肝脏多发高信号影，边界尚清，与术前胰头部富血供原发肿瘤强化特点相同，符合神经内分泌肿瘤影像学特点。
普外四科陈丹磊主治医师：依据患者既往手术史、实验室检查、术后病理及此次影像学检查，考虑患者诊断为无功能性G2胰腺神经内分泌肿瘤术后肝脏多发转移，由于胰腺NETS原发灶与转移灶“异质性”的存在，故建议对肝脏转移灶先进行穿刺活检，选择体积较大的转移瘤，依据穿刺病理报告的Ki67指数决定下一步全身治疗方案，局部治疗方案应选择TAE。
普外科邵成浩主任医师：该患者术后病理提示为高分化胰腺神经内分泌肿瘤G2级，Ki67＜10%，故使用长效生长抑素（善龙）治疗正确，此次经MRI及生长抑素受体显像检查已证实肝脏多发转移，手术无法切除90%以上转移瘤，不能使患者获益，由于胰腺NETS原发灶与转移灶“异质性”以及“异时性”的存在，故全身治疗的方案需根据肝脏转移灶穿刺活检的病理及免疫组化的结果制定，选择体积较大的转移瘤进行穿刺，如Ki67小于10%，仍可采用长效生长抑素制剂如善龙、兰瑞肽，如治疗过程中仍有进展，可使用抗血管生成药如舒尼替尼或mTOR抑制剂如依维莫斯，如大于20%，建议采用全身化疗，如替莫唑胺+卡培他滨。针对肝脏转移灶的局部治疗，同意陈丹磊医师的意见，采用TAE治疗。
（四）、普外四科冀蒙医师《胰头占位一例》
患者为55岁男性，因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。肿瘤指标：CA15-3、CA、AFP、CA19-9、CEA:正常范围。胰腺CT增强提示：胰管扩张，胰头部显示欠清，壶腹周围肿瘤不除外，腹腔干周围软组织影。上腹部增强MRI：胰头部、胆总管下端显示欠清，胰管扩张，壶腹部周围肿瘤不除外。PET-CT：胰头钩突部占位，腹膜后淋巴结肿大，18F-FDG标记葡萄糖代谢不同程度增高，考虑胰腺Ca伴淋巴结转移。超声内镜：胰管全程扩张，胰管内稍高回声：IPMN？结石？
普外四科陈丹磊主治医师：该患者胰腺增强CT可见胰头钩突部低密度结节影，胰管扩张，肝内外胆管不扩张，符合乏血供胰腺癌诊断，腹腔干根部、肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉根部均可见肿大淋巴结，并包绕血管，手术无法达到R0切除，依据NCCN指南，可穿刺获得病理后行新辅助化疗。
消化内科曾欣副教授：该患者影像学检查及PET-CT检查均支持胰腺癌诊断，但病灶较小，超声内镜下显示该处占位与胰腺后方淋巴结界限不清，穿刺可能有一定难度，或穿刺结果为阴性可能大。
普外科邵成浩主任：该患者胰腺钩突部增强MRI为低信号结节，病灶较小，胰管扩张，腹腔干根部、肝动脉旁、肠系膜上动脉根部均为低信号占位包绕，胰腺增强CT可见胰头钩突部低密度结节影，胰管扩张，腹腔干根部、肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉根部均可见低密度占位并包绕血管，据以往手术经验，此处为腹腔干周围神经丛浸润可能大，属于进展期不可切除的胰腺癌，可再次行超声内镜下穿刺活检获取病理后行新辅助化疗，方案考虑为GS或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，2-3疗程后进行评估。如穿刺失败，可考虑开腹或腔镜下取活检取得病理。
（五）、消化内科魏珏主治医师《胰腺假性囊肿一例》
患者为40岁男性，因“确诊急性胰腺炎8月余，胰腺假性囊肿7月余”入院。患者于-5-29进食高脂食物、饮酒后突发左上腹剧痛，医院查血淀粉U/L，上腹部CT、MR增强均提示急性胰腺炎，医院治疗后好转。-6-17进食少量油腻饮食后症状再发，较前稍轻，医院就诊查血淀粉酶U/L，腹部B超及CT提示胰腺炎伴假性囊肿，经治疗后腹痛缓解。-6-20于我院住院行鼻空肠管置入并予以肠内营养；-7-5行B超引导下胰腺假性囊肿腹腔穿刺引流术，当天引出ml液体，之后约-ml/d，-8-23行ERC+EST+气囊取石+胰管塑料支架置入术。-10-24我院随访一次，皮下注射善宁0.1mg1/8h，共1月，引流量可减少至-ml/d，一月后医院拔除鼻空肠管、逐步开放低脂饮食后引流量-ml/d。现为进一步治疗，收住我科。入院后查血常规、肝肾功能基本正常。穿刺管引流量每日-ml，引流液淀粉酶：U/L。细菌涂片（—）。-02-17腹部增强CT：1.急性胰腺炎假性囊肿引流术后，胰管扩张；2.慢性胆囊炎。现提出讨论，下一步治疗方案。
普外四科陈丹磊主治医师：据该患者既往病史及辅助检查，该患者诊断考虑急性胰腺炎并胰腺假性囊肿穿刺引流术后，近三月每日引流量-ml，淀粉酶＞U/L，考虑该囊肿与主胰管相通，导致无法拔除该引流管，具备手术指征，手术可行囊肿空肠吻合内引流术。
刘安安主治医师：据该患者既往病史及辅助检查，该患者诊断考虑急性胰腺炎并胰腺假性囊肿穿刺引流术后，目前每日引流量-ml，淀粉酶＞U/L，据影像学所见，囊肿已基本闭塞，考虑穿刺引流管与主胰管相同并窦道形成，无法行囊肿空肠吻合，手术方式是否可考虑行窦道空肠吻合内引流术。
消化内科曾欣副教授：该患者源于急性胰腺炎假性囊肿形成后行穿刺置管外引流，后引流液虽有减少，但近三月持续-ml，淀粉酶＞U/L，考虑该囊肿与主胰管相通，影像学检查可见主胰管明显扩张，是否为胰头部胰管欠通畅，导致远端胰管压力偏高，可考虑再次行ERCP+胰管支架置入术，如放置失败再考虑外科手术。
普外科邵成浩主任：复习该患者既往CT检查可见，该患者急性胰腺炎主要位于胰头部，一月后复查CT即出现胰头部假性囊肿并出现胰管扩张，而此时胰腺尾部无明显渗出，后行囊肿穿刺引流后胰管仍进一步扩张，较前更加明显，故考虑目前仍存在近端梗阻，胰管压力仍偏高，再次行ERCP+胰管支架置入术可以考虑，但需将支架头端放过梗阻段难度较大。同样行外科手术治疗难度亦较大，近期CT检查可见原假性囊肿已基本闭塞，故无法行囊肿空肠吻合，而穿刺瘘管较细，行瘘管空肠吻合远期效果较差，故手术主要解决的问题仍为引流、胰管减压的问题，术前可行造影检查，明确瘘管与主胰管关系，术中可经引流管注射美蓝，并以引流管为指引，找到并打开扩张的主胰管，行胰管空肠侧侧吻合术。
通讯员：陈*陈丹磊杨光
年02月20日
陈*陈丹磊杨光