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接上文：慢性鼻-鼻窦炎的研究进展（上篇）
药物治疗及局部治疗
3.1.1药物治疗参考CPOS-中CRS的药物治疗分为全身治疗（口服药物）和局部治疗（外用给药），外用法包括药物的鼻喷剂型、滴剂、鼻腔冲洗、雾化吸入等。3.1.1.1糖皮质激素糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，临床仅推荐CRSwNP患者口服，临床需注意短疗程之直接停药和序贯疗法之逐渐减量停药及临床禁忌症、不良反应等。鼻用糖皮质激素对CRSsNP和CRSw-NP都有效，疗程不少于12周，安全性和耐受性良好，由于剂量很小，对儿童生长眼部症状以及下丘脑垂体肾上腺轴的抑制作用亦不明显。术前应用鼻用糖皮质激素可减少手术出血；作用机制主要是通过抑制血管活性介质的释放，降低鼻腔黏膜血管的通透性起到抗炎、抗水肿功效。不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗CRS。3.1.1.2抗生素和大环内酯类CRS长期使用抗生素主要是发挥抗炎作用，改善鼻后滴漏，抑制鼻分泌物中ECP、MPO、IL-5、IL-8和IgE等分子，临床疗效不明确，且存在药物抵抗风险。常用抗生素有青霉素类、红霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类，应根据鼻腔分泌物的细菌培养和药敏结果选择药物。其中大环内酯类药物应用尤为广泛，对于CRSsNP的长期疗效优于CRSwNP，对脓性分泌物较多的难治性鼻窦炎有一定疗效。3.1.1.3鼻减充血剂减充血剂为α肾上腺素能受体激动剂，直接作用于鼻腔粘膜上而缓解炎性反应导致的黏膜充血、肿胀，减轻鼻窦引流通道的阻塞，改善鼻腔通气和引流；同时使鼻道开放，有助于鼻用糖皮质激素发挥治疗作用，二者可短期联合用药，不超过1周。儿童应短期、间断、按需用药。长期用药可导致药物性鼻炎以及对药物的快速耐受，反而加重慢性鼻塞，临床不推荐全身应用。3.1.1.4黏液促排剂即黏液溶解剂和黏液促动剂合称，指南推荐为辅助用药，主要作用是调节黏液至正常范围并降低其黏滞度，提高黏膜纤毛清除率或刺激咳嗽反射，促进鼻生理功能的恢复，加速使黏液排出，总体安全性和耐受性良好。3.1.1.5抗组胺药和白三烯受体拮抗剂抗组胺药目前常用的主要分为口服之氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、盐酸非索非那定和鼻用之左卡巴斯汀、依巴斯汀，亦可应用于FESS后预防感染。目前不推荐白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特治疗CRSwNP。3.1.2局部治疗3.1.2.1鼻腔冲洗和穿刺冲洗鼻腔冲洗作为单一或辅助疗法对成人和儿童CRS均有效，冲洗液常用庆大霉素(80O00U)和地塞米松(5rag)混合液，具有抗菌和抗炎抗变态反应作用，生理盐水有助于增强局部血液循环并促进纤毛黏液清除功能，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质，保护鼻窦黏膜。穿刺冲洗多用于治疗慢性化脓性上颌窦炎，穿刺上颌窦予以冲洗，完毕后可暂不拔出穿刺针而向窦内注入抗生素、激素或各种蛋白分解酶制剂。3.1.2.2鼻窦球囊导管扩张术和置换法鼻窦球囊扩张术是通过扩张自然窦口促进鼻窦通气引流以缓解鼻窦炎，尤其适用于小儿或FESS后的辅助治疗，但不适用于筛窦手术。此法对促进患儿窦口黏膜结构恢复与功能的提高及临床症状与生活质量的改善具有积极作用，且短、中期内技术安全[30]。置换法也称鼻窦负压置换疗法，适用于额窦、筛窦、蝶窦或全鼻窦之慢性炎症的治疗，多作为药物治疗的辅助技术。3.1.2.3物理治疗透热疗法如短波、超短波治疗或红外线照射等，可促进炎症消退，改善症状，对CRS有一定疗效。方法手术治疗
3.1.3手术治疗经规范药物治疗症状改善不显著时，可以考虑手术治疗。CRS的病变常涉及解剖异常以及新生息肉等阻塞鼻窦引流，需要手术解除阻塞、重建鼻腔结构、通畅引流及通气，促使黏膜炎症消退。3.1.3.1鼻窦手术鼻窦手术分为传统的鼻窦根治(或清理)术及新近的功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）。传统手术如上颌窦鼻内开窗术、鼻外鼻窦根治术等，除特殊情况，一般不予采用。FESS能更为清晰的看见鼻腔内解剖结构，便于操作，可缩短手术时间及减少术中出血量，在完整切除病变组织的基础上较好地保护鼻-鼻窦黏膜，可通过减轻上皮损伤及基底膜厚度，抑制鼻黏膜重塑，防止细菌、真菌等微生物感染，治愈率高，不良反应低、安全可靠[31]。3.1.3.2鼻术后术腔黏膜转归的研究进展（1）鼻术后创伤修复的一般原理鼻术后黏膜上皮的创伤修复是一个组织良好、协调有序的过程，包括炎症细胞增生、基质沉积及组织重塑，并受到多种生长因子和细胞因子的影响[32]，可具体分解为：（1）凝固作用：鼻上皮创伤出血后血小板瞬时释放出大量血管活性物质，血管收缩5-10min后控制出血，在黏膜创伤处血小板聚集形成早期血栓，完成止血效应。（2）炎症：创伤过程中鼻黏膜固有层在凝固阶段的同时发生强烈的炎症反应，参与者为白细胞、多形核中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及其产物。（3）组织形成：疏松结缔组织基质内，创伤后4d内就可以观察到新生基质或肉芽组织。（4）纤维组织形成：表现为纤维细胞的移行、增殖以及ECM的沉积和巨噬细胞释放的各种细胞因子，或通过自分泌的调节下，成纤维细胞被吸引到鼻黏膜的创伤处。肉芽组织的成分和结构取决于创伤时间和与离创伤边缘的距离。（5）血管生成：鼻黏膜内皮细胞的增生，由受损的鼻细胞、血小板、ECM释放的血管生长因子(FGF、TGFB、EGF-a、TGFa和PDGF)诱导血管生成，向创伤床传送氧气。（6）上皮再生：鼻窦内黏膜创伤后几小时内就有新的呼吸细胞从未创伤部位移入，鼻黏膜创伤边缘的上皮细胞丧失其顶基极性，细胞质向创伤方向延伸。在再生的过程中有四种不同的进程：邻近上皮的移入、未分化细胞增殖、重定向和分化。（7）组织重塑：鼻黏膜ECM重塑、细胞成熟、细胞凋亡与组织形成和创伤重塑交迭进行约6个月的过程。此期间炎症反应、血管生成减弱及活跃的纤维组织增生也开始衰减。胶原蛋白的合成和溶解的动态平衡是创伤成熟的原因，创伤处的张力强度和变形和弹性在这一阶段得到加强。（2）鼻术后术腔黏膜转归过程及其病理变化学者认为鼻术后黏膜恢复遵循炎性反应期、肉芽期、上皮化重塑期的规律，许庚教授[33]遵循规律、探索创新将FESS术腔黏膜转归划分为3个阶段。术腔清洁或干燥阶段：抽出鼻腔填塞物后的术后3-7天，术腔渗血凝固形成干硬黑色血痂，由于手术破坏粘液清除功能，窦腔底部多积聚粘稠分泌物，且手术创面黏膜缺损和窦口处形成棕*色痂皮，鼻甲粘膜表面纤维素渗出形成伪膜，粘膜处于反应性水肿状态；术后7-10天，反应性水肿减轻，分泌物减少，血痂和其他分泌物经不断清理逐渐减少或消失；术后10天-2周术腔较为清洁干净，显示出清楚的轮廓。粘膜转归竞争阶段：术后3-10周。由于淋巴引流障碍所致，术腔再次出现水肿，以上颌窦、额隐窝和窦口周围最为明显；囊泡、小息肉和肉芽开始在粘膜缺损处生长；纤维结绨组织增生和粘连作为新生病变形成竞争生长。上皮化完成阶段：多在术后10周以后，术腔从此完成良性转归；光镜下出现巨大转变：鼻腔鼻窦粘膜出现增生的假复层柱状上皮或为复层柱状上皮覆盖，或在息肉表面出现鳞状上皮或移行上皮，粘膜下组织高度水肿，为疏松结绨组织，组织间隙扩大，有较多的炎性细胞浸润及腺体扩大。（3）鼻术后术腔黏膜转归的影响因素鼻内镜术后术腔黏膜修复遵循着创伤修复的一般原理，影响因素主要为局部因素、年龄和个体差异等全身因素及精神心理因素，其中影响炎症转化的局部因素的影响尤为显著，详述如下：①创面的出血及其止血，鼻内镜术后术腔的出血遵循着与其他外伤出血的一般规律和机制，又受鼻腔鼻窦特性的影响，目前鼻内镜术后止血的最主要方法是填塞压迫止血。②手术创伤及术腔填塞的再次损伤，包括局部压迫造成组织缺氧缺血、抽取填塞物的再次损伤、填塞导致的继发感染等。③感染，术后创面若未能有效预防感染，则引起黏膜炎症迁延不愈。④术后术腔清洁程度、术腔粘连、窦口黏膜水肿、囊泡形成、坏死组织等妨碍引流引起的迁延性炎症[7]。⑤术腔变态反应，术后IgE浓度持续高水平使黏膜炎症处于一种高反应状态而水肿充血，导致窦口阻塞，继发引起鼻窦内负压、纤毛功能障碍及分泌物蓄积，从而继发病原菌的感染。3.1.3.3鼻术后治疗的研究进展围手术期的处理在手术治疗CRS的过程中举足轻重，包括术前评估、医患配合及术后优质护理、定期术腔清理、口服药物、外用药物[34]。（1）局部清理CRS术后48h内拔出鼻腔填塞物至术后4周内应保持鼻腔引流通畅、窦口开放良好：定期清除鼻腔血痂、残留填塞物、鼻窦分泌物、伪膜、结痂、肉芽、粘连等。（2）药物治疗原则为常规止血、预防感染及促进黏膜修复。预防感染的抗生素、糖皮质激素用药可参照术前，鼻用糖皮质激素通常在术后第一次术腔清理后开始，根据术腔恢复情况，持续用药3-6个月以维持疗效或减少复发。（3）外治法鼻术后局部外治疗法及冲洗液可参照术前，清洗与减少术后血性分泌物、鼻窦分泌物及创面结痂，促进术腔清洁和防止粘连，促进纤毛黏液清除功能，促进抗菌、抗炎和抗变态反应作用及防止复发。另有曲安奈德明胶海绵贴敷于CRS术后创面、浸有康复新液的可吸收止血膨胀海绵填塞术腔疗效皆可[35-36]。结果中医中药治疗
3.1.4中医中药治疗慢性鼻-鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴，临床上一般会合并“鼻窒”、“鼻痔”、“鼻鼽”等疾，以外感六淫、饮食不节、脏腑功能失常及气机失畅为主要病因病机。中医鼻渊指南多遵循辨证论治的原则，将之分型为肺经风热、胆府郁热、脾胃湿热、肺脾气虚，分别治以疏风清热、宣肺通窍之银翘散合苍耳子散，清泻胆热、利湿通窍之龙胆泻肝汤合苍耳子散，清热利湿、化浊通窍之甘露消*丹合苍耳子散，健脾补肺、祛寒开窍之补中益气汤。另有中药塞鼻法、穴位贴敷、针刺和经验方等治法，以及围手术期配合中药口服、外用以增强手术疗效、减少术后并发症等。3.1.5环境控制环境控制相对于药物治疗和手术治疗，可归类于一般治疗，即消除可能性诱因和易感因素，包括饮食、心理咨询、环境空气、过敏原、运动、避免主被动吸烟、清除邻近感染性病灶等以避免一切诱因。结果参考文献
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