原创王生成医学界呼吸频道
这里头学问大着呢！
血气分析和无创呼吸机分别是临床上非常重要的评估和治疗利器。近期，有多位读者在后台留言表示一直对“如何根据血气分析来调整呼吸机治疗方案”感到非常困惑，笔者今天就来和大家来分享这一知识点和经验，供学习和交流。
01
血气分析示呼吸衰竭该如何使用呼吸机？
其实，这个问题没有千篇一律的答案，要结合缺氧的严重程度和病情特点（病因）来选择合适的方案。
一般来说，无明显呼吸困难的轻~中度缺氧患者，只需要吸氧即可，通常不需要呼吸机治疗，更不应过度氧疗。
如果病因是气道异物或痰栓堵塞，第一步要做的是解除气道梗阻，而非是直接上呼吸机；
如果病因是心力衰竭或慢阻肺所导致的呼吸衰竭，首选的呼吸机模式、参数也是有所不同。
一般来说，如果是心力衰竭、肺水肿导致Ⅰ型呼吸衰竭，一般首选持续正压通气（CPAP）模式。
初始CPAP的设置多在5-8cmH2O，根据患者的血气、脉氧循环功能等临床综合情况，每5-10min调整一次，每次增幅2cmH2O；
CPAP设置的范围一般在6-12cmH2O，对于CPAP已超过12cmH2O但短时间仍难以改善的患者，建议转换为气管插管进行有创通气。
伴有二氧化碳（CO2）潴留的Ⅱ型呼吸衰竭患者（注意：心衰本身也可继发二氧化碳潴留），一般建议选用S/T模式。通常设置为:
吸气用力（IPAP）：10-15cmH2O；
呼气用力（EPAP）：4-6cmH2O；
压力上升时间：-ms；
吸气时间：0.8-1.2秒；
呼气敏感度：3-4档；
备用呼吸频率：12-15次/分。
如果是慢阻肺患者，一般首选S/T模式。
IPAP：12-20cmH2O；
EPAP：4-6cmH2O；
压力上升时间：50-ms；
吸气时间：0.8-1.2秒；
呼气敏感度：2-3档；
备用呼吸频率：12-15次/分。
需要注意的是，对于有二氧化碳潴留的慢阻肺患者，千万别犯了“只需要白天做，晚上不做”的误区，实际上夜间持续使用更重要，更有利于纠正夜间低氧及低通气。
如果是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，一般首选CPAP模式，但也可选择S/T模式。
CPAP模式时，压力通常从4-5cmH2O开始，之后根据阻塞型呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关性觉醒与鼾声逐渐升压。随压力上升呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关性觉醒与鼾声将依次消除。
S/T模式模式时，初始压力通常设为，IPAP：8-12cmH2O，EPAP：4-6cmH2O，呼吸频率12-18次/分，出现阻塞性呼吸暂停同时升高IPAP和EPAP压力；出现阻塞性低通气、呼吸努力相关性觉醒和鼾声仅升高IPAP压力，压力差应为4-10cmH2O。若IPAP-EPAP压力差增大，应增加EPAP压力以保持上气道开放。仰卧位和异相睡眠（REM睡眠）时通常需要较高的肺动脉（PAP）压力。
合并有慢阻肺的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，白天和夜间选择模式也有所不同。
表1：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并慢阻肺推荐呼吸模式和参数
02
二氧化碳潴留者该如何经呼吸机给氧？
因为教材和一些书籍上明确有写这么一句话：“对于存在CO2潴留的患者（如慢阻肺合并呼吸衰竭），呼吸兴奋主要是依赖于低氧刺激，在高浓度吸给氧时，可因氧分压迅速升高、缺氧明显改善使低氧刺激减弱，从而引起呼吸抑制和加重CO2潴留，临床上需警惕”。
因此，很多人一味以为二氧化碳潴留的患者不能高浓度给氧，甚至有人在给患者上呼吸机时都习惯禁锢于低流量或低浓度给氧，这是很错误的认识。
事实上，在呼吸机为通气保驾护航的前提下，不应该禁锢于低、中浓度给氧。如果高浓度给氧下才能维持氧分压在需求范围（而不是氧分压过高）。这种状态下，高浓度给氧是可以的，而且是必须的，不会因此加重二氧化碳潴留，也不会导致氧中毒。
但同时也需要注意的是，对于有二氧化碳潴留的患者，PO2控制在60~80mmHg，SpO2在88%~92%期间或90%~95%即可，不宜过高或过低。
千万不要因为血氧被完全纠正而暗自欢喜，内心很有成就感，因为对于二氧化碳潴留的患者来说，将血氧完全纠正或使氧分压过高是很有害的。
03
经无创呼吸机治疗，血氧不升
怎么办？
临床上也时常遇到经无创呼吸机治疗，血氧却不升高，遇到这种情况首先应该积极寻找原因。主要分为患者的原因和呼吸机的原因，并进行逐步排查。
患者的原因常见于分泌物过多、气道堵塞、气道过于痉挛、病情过重不适合进行无创呼吸机治疗等。
若是分泌物过多，应该加强气道管理和相关护理，同时配合有效抗感染、祛痰等治疗；
若是气道堵塞（如舌根后坠、气道异物等），则需及早进行解除；
若是气道过于痉挛，应该加强解痉平喘、舒张支气管等治疗；
若是病情过重已不宜用无创呼吸机，应及时建立人工气道进行有创通气并加强对病因和并发症、合并症等影响因素的治疗。
呼吸机的原因常见于给氧浓度过低、氧压过低、空氧混合器故障、漏气量过大、压力设置不合理等。
如果是漏气量过大，应该检查面罩、管路并相应处理；若是压力设置不合理，可适当增加EPAP、IPAP；
如果是家用型无创呼吸机，必须要匹配大于6L的制氧机，且给氧流量必须是大于6L/min，且不超过该制氧机的最大出氧流量。如果配备的是小于6L的制氧机，或虽然是大于6L的制氧机但给氧流量超过最大出氧流量，可导致血氧不升，甚至反而下降。
04
经无创呼吸机治疗，二氧化碳分压不降
怎么办？
出现这种情况也同样需要积极在患者和呼吸机上寻找原因并进行逐步排查。
患者的原因常见为分泌物过多、呼吸抑制等。
若是分泌物过多应该加强气道管理和相关护理，同时配合有效抗感染、祛痰等治疗；
若是呼吸抑制，必要时可加用呼吸兴奋剂。
呼吸机的原因常见于：
压力水平设置不合理；
呼吸频率设置过高；
氧浓度过高；
管道连接及排气通道不通畅；
重复呼吸死腔过多；
漏气量不足等。
若是压力水平设置不合理，可适当增加IPAP、EPAP、PS值（PS=IPAP-EPAP）。需要特别注意的是，可单独上调IPAP，但如果上调EPAP，应同时上调IPAP，即调整后的PS不宜小于原来的PS，且建议PS≥10cmH2O更有利于改善通气，从而更有利于降低二氧化碳。
对于有自主呼吸的患者，若设置的呼吸频率高于患者实际呼吸频率，会导致不恰当的控制通气过多，从而降低通气效果。很多人在使用无创呼吸机时，都习惯性的将呼吸频率统一设置为20次/分，这是临床上最常见最容易忽略的错误。
正确的做法是将呼吸频率设置小于实际呼吸频率，且不低于10-12次/分，一般较实际呼吸频率少2-3次/分为佳，根据患者的病情变化，及时做出调整。
若是给氧浓度过高，可导致氧分压过高，从而引起呼吸抑制和加重CO2潴留，因此应该注意合理给氧。
若是管道连接及排气通道不通畅，应该及时检查面罩及管路，必要时更换；若是重复呼吸死腔过多，应考虑更换面罩和调整压力等；若是漏气量不足，可适当增加漏气量，但千万别将其作为首选的处理方法。
05
呼吸性酸中毒时，呼吸机和补碱应该怎么进行？
对于呼吸性酸中毒的患者，首要治疗原则是要注重治疗病因和解除诱因，同时要注重保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气。也就是说，可通过呼吸机改善通气、解除CO2潴留，随着PCO2改善，PH也随之趋于正常，别看到血气分析显示呼吸性酸中毒就着急补充碱性药物。
但鉴于严重的酸血症对机体可产生不可忽视的危害，如使心力衰竭不易纠正、易引起心室颤动，以及导致支气管对其解痉药物敏感性下降、外周血管对心血管活性药物敏感性下降等。
因此，当PH7.20时，如果单纯是呼吸性酸中毒导致的，在执行上述首要治疗原则的基础上，首次可以先补5%碳酸氢钠注射液40~60mL；如果是呼酸合并代酸时，首次可补5%碳酸氢钠注射液量控制在80~mL。以后再根据动态复查的动脉血气分析结果酌情处理。
06
如何利用血气分析进行呼吸机效果评估？
一般要求每次开始呼吸机治疗后1～2小时就应进行效果评估。病情改善主要依据是参考血气分析标准和临床表现。
如果复查血气分析改显示PH、PCO2、PO2得到好转，且临床标准也有改善（如气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻、反常呼吸消失、血氧饱和度增加、心率改善），则说明呼吸机治疗有效。
参考资料：
[1]李庆华,肖建军.呼吸机临床应用问答.人民军医出版社,5.
[2]张波.无创机械通气通气临床应用进展.亚太呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病研讨会暨中国西部呼吸与危重医学学术会议,6.
[3]俞森洋,孙宝君.呼吸内科临床诊治精要.中国协和医科大学出版社..9.
[4]王生成.超完整的无创呼吸机使用流程，必须收藏！.医学界呼吸频道.-12-15.
[5]王生成.十六个无创呼吸机误区总结，这些错误不能再犯！.医学界呼吸频道.-6-21.
[6]王生成.无创呼吸机的8个问题，带你一网“答”尽！.医学界呼吸频道.-1-19.
[7]刘又宁.呼吸内科学高级教程.中华医学电子音像出版社,.5.
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本文作者：医院王生成
责任编辑：施小雅
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原标题：《如何根据血气分析值，调节无创呼吸机模式？这6个问题你必须了解！》