北京能治好白癜风的医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/一例“慢性胰腺炎反复急性发作”、多次行ERCP诊治的病人，隐藏的真相是——
首先补充说明：对胃窦后壁的IIc型病变，
我们充分评估后，于-06-08对其
胃窦部病变行ESD。
术后病理：（胃窦后壁）粘膜上皮灶性
高级别上皮内瘤变，局灶癌变（粘膜内癌）。
随后患者完善全身PET-CT检查，提示
胰体胰尾部及邻近软组织肿胀，
肝胃韧带、腹主动脉后多发淋巴结，
考虑炎症可能大。
根据以上实验室检查及影像学依据，结合患者慢性胰腺炎多次急性发作病史，高度怀疑患者胰腺囊性占位为导管内乳头状黏液肿瘤(IPMN)或其他恶性病变可能，请外科会诊，外科认为患者胰头部炎症征象明显，不能清晰观察胰腺头部组织及胰管管腔内情况，建议待炎症消退后进一步评估。因患者引流液粘稠，放置胰管塑料支架后有反复堵塞倾向，遂给予鼻胰管长期引流等待炎症消退。
继后2个月内，患者多次因鼻胰管脓性分泌物堵塞鼻胰管，反复出现上腹胀痛，伴发热、寒战等胰腺炎症状，并经鼻胰管冲洗后仍无法维持引流通畅。此时复查CA：55.4U/ml，CA.41U/ml。再行ERCP检查（-9-29）发现：胰头颈部胰管截断性狭窄，体尾处胰管扩张，分支胰管扩张。经慎重考虑，此次我们给予球囊扩张导管、Soehendra分别扩张胰管狭窄处，后置入10F*7cm胰管塑料支架一根。术后患者急性胰腺炎症状迅速改善，恢复顺利。该次ERCP中再次行胰管狭窄处刷检，病理提示“涂片中见多量柱状上皮细胞，另见少量核大细胞伴异型，疑为肿瘤”。再次请外科会诊，外科高度怀疑IPMN，认为手术指征明确，遂于-10-25全麻下行腹腔镜检查+胰十二指肠切除术。术后病理：胰腺头部导管腺癌，中-低分化，肿瘤大小约2*1.5*1.5cm，局部浸润胆总管，尚未累及相邻十二指肠壁，神经束枝见癌浸润，未见明确脉管侵犯，胰腺周围淋巴结及大弯侧淋巴结均未见癌转移。术后患者恢复良好，予出院。
讨论
胰腺癌(pancreaticcancer)通常是指导管腺癌(包括其亚型)，占所有胰腺肿瘤中约的85%。多数胰腺癌患者起病隐匿，早期症状不典型，可以表现为上腹部不适、隐痛、消化不良或腹泻，常易与其他消化系统疾病相混淆。协助诊断的有（1）实验室检查:①生化检查：早期无特异性血生化指标改变，肿瘤阻塞胆管时可引起血胆红素升高，以及伴有肝酶、胆酶的升高。②血液肿瘤标志物检查：糖类抗原CA19-9、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原CA50和糖类抗原CA等，其中CA19-9可以≥正常值的10倍。对于CA19-9升高者，应排除胆道梗阻和胆系感染才具有诊断意义。（2）影像学检查：包括B超、CT、MRI、ERCP、PET-CT和EUS（可判断胰腺病变与周围组织结构的关系，引导穿刺活检、引流等诊治操作）等多种手段。（3）组织病理学和/或细胞学检查是确诊胰腺癌的唯一依据和金标准。因此，应尽可能在制订治疗方案前获得细胞学或组织病理学检查结果。获取方法：①手术活检；②脱落细胞学检查；③EUS局部穿刺活检。但是考虑到临床有时无法获得组织病理学或细胞学依据以明确诊断，可以结合病史、临床表现、实验室检查和影像学检查，由多学科专家讨论后慎重做出临床初步诊断，并且动态观察、严密随访。
胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）伴相关性浸润癌占胰腺恶性肿瘤的2%-3%。好发于老年人，最多见于60~70岁，男女之比约2:1，其特点是：①胰腺导管内大量的黏液产生和潴留；②十二指肠乳头部开口由于黏液流出而扩大；③主要在主胰管或其主要分支导管发展和播散；④很少有浸润性倾向。⑤手术切除率高及预后良好。IPMN可无特异性的临床表现，可以急性胰腺炎为首发症状且有反复发作的倾向，常被误认为慢性胰腺炎反复发作。IPMN根据病变累及范围分为三种：主胰管型，分支胰管型以及同时累及的混合型，其中主胰管型的平均恶变率约为70%，而分支胰管型约25%。薄层增强CT，MRI/MRCP，ERCP、EUS在IPMN的诊断上有具有重要价值。影像学检查的重点在于准确找出IPMN恶变的标志，其中主胰管扩张≥5mm、囊性病变≥30mm及囊壁结节的存在、伴有CA和CEA指标升高、出现糖尿病的临床表现需警惕是恶性IPMN。
经验总结
分析此病例，该患者主要特点是胰头部胰管狭窄，内（胰管支架）/外（鼻胰管）引流反复梗阻，致胰腺炎反复发作。病程起初5个月，增强CT、MRI/MRCP及PET-CT均未提示占位征象。患者多次行ERCP提示胰头颈部胰管截断性狭窄伴体尾部扩张，胰管直径达5.5mm。患者血中CA19-9及CEA轻度增高，胰管狭窄处刷检未见恶性细胞。
在其后患者病程进展中，出现反复急性胰腺炎的发作，并出现①新发糖尿病；②血清CA19-9，CA，CA50持续轻度增高，而血清CEA在胃癌切除术后即恢复至正常；胰液中CA19-9、CEA亦明显增高；③多次ERCP未观察到十二指肠乳头部开口由于黏液流出而扩大征象；CT和EUS逐渐观察到胰腺多个囊性或囊实性占位，且囊实性病变≥30mm，并未观察到囊内壁结节；④FNA对囊实性占位穿刺出脓性液体，对胰管狭窄处多次刷检最终发现异型细胞；⑤外科手术切除病理提示胰腺导管腺癌。因此，根据胰腺导管癌和IPMN诊治要点，结合该患者病史特点，我们考虑该患者更倾向于胰腺导管腺癌的发展历程。
综上，从该病例我们得到的心得体会：①由于急性胰腺炎反复发作，易造成胰管脓液堵塞胰管支架，而胰液负压吸引外引流可相对较长时间维持胰管的通畅、有助于缓解症状。但在此患者疾病进展中由于炎症感染造成的脓性液体或坏死物，负压吸引发挥的作用也受限。此时我们在ERCP下扩张了胰管狭窄处，放置了较粗的胰管支架（10F*7cm），改善了难以控制的胰腺急性炎症，为病人争取了手术治疗的机会。②在胰管狭窄性病变中，反复刷检可提高恶性病变的检出率，但是对具体的刷检操作方法及所需刷检次数还没有一致的建议。③另外，由于该患者反复腹痛的发作病程中有和胰腺炎缓解期不符的中上腹隐痛不适的症状，加之CA和CEA的升高，我们为患者行了胃镜检查，及时发现了胃窦后壁的胃癌。因此提醒大家ERCP的十二指肠镜（侧视镜）检查并不能替代胃镜检查。④对于该患者胃癌治疗方式的选择上，我们根据特殊内镜（ME-NBI）下的评估，认为病变为早期胃癌；由于病程中患者多次增强CT提示腹腔多发淋巴结肿大，是否存在胃癌淋巴结转移的问题？辅以EUS检测，我们并未探查到病变处胃壁及壁外临近淋巴结的肿大，考虑腹腔肿大淋巴结为反复胰腺炎发作造成。经充分评估后，我们认为病灶为无淋巴结转移的早期胃癌，符合ESD治疗指征。经ESD术后病理评估，证实完全切除了胃癌组织。而之后的腹腔镜检查+胰十二指肠切除术后病理，也证实了胃大弯侧淋巴结均未见癌转移。
经历了该患者曲折的诊治经历，我们终于揭穿了该患者“慢性胰腺炎反复急性发作”背后隐藏的真相——胰腺导管癌合并早期胃癌！
这个病例对我们有以下几点提示：
1
胰管狭窄支架术后频发堵塞应考虑恶性肿瘤可能。
2
胰管癌性狭窄较炎性狭窄更易发生感染。
3
顽固性腹痛要考虑多元化病因。
4
临床上，同一患者可能有一种以上的肿瘤的并存。
对于疑难疾病的诊治，我们一定要进行抽丝剥茧的分析！不能被既定思维一叶障目，看不到别的重大隐患。
宛新建，医学博士、主任医师、上海交通大学教授、博士生导师、医院消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二*医大学，获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委员，上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员，上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员，上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
周慧医学博士，副主任医师，硕士生导师。毕业于第二*医大学，曾至美国密歇根大学健康卫生系统消化科完成2年博士后研究工作。目前为上海医学会消化系病专科分会动力学组成员。从事临床主攻方向为消化道早癌内镜下诊治、超声内镜检查、功能性胃肠病、炎症性肠病，科研方向为肠道微生态相关疾病、早期胃癌的分子诊断。目前主持及完成2项国家自然基金项目。
*超，医学博士，医院内科基地住院医生。
编辑：夏幼辰
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