作者：朱浩东
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当你做完胆囊切除术后，第二天患者又诉腹痛，还是右侧腹痛，你会不会心里一紧，该不会是胆汁漏吧？会不会是腹腔出血？脑海中浮现出一连串的疑问？今年1月份我亲身经历了这样一个病例，现在回想起来都心有余悸。
病例回顾
患者老年女性，突发右上腹疼痛3小时，有高血压、糖尿病病史，查体：体温:36.5℃,脉搏
3次/分,呼吸:20次/分,血压:/98mmHg，腹平，未及肠型及蠕动波，全腹尚软，上腹部压痛明显，反跳痛阳性，Murphy’s征(-)，肝胆脾肋下未触及，余腹无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，腹水征(-)，肝区无叩痛，肠鸣音减弱。双下肢活动感觉正常，双下肢不肿。
入院完善腹部CT和腹部彩超（见图1和图2），最后确诊胆囊结石伴急性胆囊炎，急诊行腹腔镜下胆囊切除术，术后第二天患者出现发热，右侧腹部疼痛，以右下腹明显，在考虑到患者有胆汁漏或创面出血可能，再次行腹部CT（图3），CT提示不排除阑尾炎可能。于是再次仔细查看患者入院时的腹部CT。两次CT均有阑尾增粗肿大，但患者无明显体征，在术前忽视了阑尾炎症可能。
图1腹部CT（提示胆囊结石）
图2腹部彩超（提示胆囊结石）
图3两次腹部CT对比（左：-1-3可见阑尾增粗，右：-1-5，不排除阑尾炎可能）
血常规检查见表1，患者连续复查血象未见明显升高，体温情况见图4。
表1血常规检查
图4患者体温波动
患者体温未见明显升高，在此我做出两种分析，其一、可能是患者胆囊炎所致发热，且不排除术后血肿吸收、炎症刺激引起的可能。其二、患者阑尾炎导致发热，连续多天抗炎治疗，炎症控制，体温下降。最终确定保守治疗。
急性阑尾炎手术处理相关问题
对于确诊急性阑尾炎，首选腹腔镜手术治疗。但是，对于阑尾炎是否手术要根据患者实际病情及意愿，以患者利益为主。
年WSES关于急性阑尾炎的诊疗与管理提出相关疑问及解答：
1.单纯性阑尾炎的非手术治疗与手术治疗差异？
年发表在JAMA上的APPAC（抗生素治疗与手术治疗急性单纯性阑尾炎的比较）试验，入选了例被CT扫描证实的单纯性阑尾炎（例行抗生素治疗，例行阑尾切除术）。抗生素治疗组1年的复发率和阑尾切除率为27%。两组间疗效差异的意向治疗分析为-27.0%(95%CI,-31.6%-∞)(P=0.89)。作者的结论是：与阑尾切除术相比，抗生素治疗并没有达到预先指定的非劣效性标准。
在之后发表于新英格兰医学杂志上的一篇文章中，Flum指出，阑尾切除术应作为单纯性阑尾炎的一线治疗，并推荐给患者。对于那些临床表现不典型，影像学检查不确定，或强烈拒绝手术或有严重的合并症的患者首先使用抗生素是合理的。
2.住院延误会增加阑尾炎并发症或穿孔的发生率吗？延迟阑尾切除术安全吗？
阑尾切除术是疑似阑尾炎患者的标准治疗。这是基于阑尾炎基本病理机制（起初的梗阻引起炎症和感染），而延迟手术会增加肠壁的缺血，引起坏死和穿孔。这种病理生理学机制可能并不适合于所有阑尾炎病例。
Busch等人报告了一项多中心前瞻性观察研究，医院内的延迟是否会对阑尾切除术后的结果产生负面影响。院内延误12小时以上、65岁以上、入院时间、共患病率是穿孔的独立危险因素。穿孔与较高的再住院率和住院时间增加有关。他们的结论是，在患有合并症和疑似阑尾炎的老年患者中，应避免手术延迟超过12小时。
在单纯的急性阑尾炎中，在医院内外科手术延迟到12/24小时是安全的，并且不会增加并发症和/或穿孔率，可以说，在大多数无并发症的阑尾炎中，急诊手术不是必要的。12到24小时的短暂延迟不可能与较差的结果相关联。然而，应尽可能减少延误，减轻痛苦，使疾病恢复更快，降低成本。
阑尾炎手术方案的选择LA/OA
（1）在有腹腔镜设备及技术的情况下，腹腔镜阑尾切除应作为首选，因为它在减少疼痛、降低SSI发病率、减少术后住院时间、更早恢复工作和总成本方面提供了明显的优势。
（2）腹腔镜手术具有明显的优势，在肥胖患者、老年患者和合并症患者中应作为首选。
（3）腹腔镜手术在年轻男性患者中是可行和安全的，尽管没有证据表明在此类患者中具有明显的优势。
（4）对于妊娠期患者，腹腔镜手术不应作为代替开腹阑尾切除的首选方法。目前的文献暂无明确数据表明妊娠期腹腔镜阑尾切除术与开放阑尾切除相比有明显的优势。
（5）在儿童中，没有观察到腹腔镜阑尾切除术有明显的好处，但它减少了住院时间和总体发病率。
（6）经验丰富的外科医生，应用腹腔镜手术比开放手术治疗复杂性阑尾炎更有效，更划算。
抗生素的使用与停用
（1）虽然抗菌治疗的停止应根据临床和实验室标准，但成人患者一般3-5天的治疗足以使复杂急性阑尾炎恢复。
（2）急性阑尾炎患者术前推荐使用广谱抗生素。
（3）对于无并发症的阑尾炎患者，术后不推荐使用抗生素。
（4）对于复杂的急性阑尾炎患者，术后推荐使用广谱抗生素。
（5）虽然停用抗生素治疗应根据临床和实验室标准：如发热和白细胞增多，一般建议成人患者使用3-5天。
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