主讲医生：张子曙教授
拥有美国USMLE医学执照，美国最高级放射学执照ABR。湖南省首位影像介入学博士；芬兰kuopio大学医学院博士后。具有20余年放射及介入学工作经历，包括10余年欧美工作经历。曾担任美国Wayne大学医学院放射学助理教授，美国密西根大学放射学助理教授，现任中南大学放射学教授。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助。核医学肝胆显像也叫做HIDA扫描，这是因为其示踪剂底物统称为IDA而得名。HIDA的适应征：1.胆囊炎；2.胆道通畅性评估；3.胆漏评估；4.新生儿胆道闭锁与新生儿肝炎鉴别。心脏血池持续显像和肾脏排泄显像提示肝功能异常导致的IDA肝脏摄取障碍。
示踪剂：锝99标记的IDA
成像方法：患者检查前禁食2小时以上，静脉注入3-10mCi锝99标记的IDA，每五分钟摄片，持续30分钟，然后每10分钟摄片，持续30分钟。通常胆囊30分钟内显像。如果1小时胆囊仍为显像，持续摄片至4小时，或者采用吗啡收缩oddi括约肌，以缩短胆囊显像时间。
胆囊显像可与其它器官重叠，鉴别方法如下：
1.右肾盂重叠：IDA通过肾脏排泄，尤其在*疸患者，右肾肾盂显像与胆囊混淆，需采用右侧位显像技术鉴别（肾盂位于后方，胆囊位于前方）。
2.十二指肠球部重叠：IDA排入十二指肠，可以与胆囊显像混淆，需采用右侧位，或者左前斜位显像鉴别；
3.横结肠肝曲重叠：横结肠肝曲显像时间明显延迟，可以通过显像顺序予以鉴别。
结果解读：
正常情况下，肝脏在5-15分钟时显像良好，肝脏采集需要在该时间段内完成。然后胆道显像。经过胆道的示踪剂约1/3进入胆囊，2/3进入十二指肠。正常情况下1小时内显示上述结构。
急性胆囊炎
95%胆囊炎有胆囊管阻塞。急性胆囊炎HIDA表现如下：肝脏显像，胆道显像，十二指肠显像，胆囊4小时内不显像。
1、如果胆囊正常显像，可以排除急性胆囊炎，但不能排除慢性胆囊炎。
2、85%-90%慢性胆囊炎胆囊可正常显像，慢性胆囊炎可出现1、胆囊延迟显像2肠道先于胆囊显像
3、胆道-肠管示踪剂通过延迟提示不完全胆总管梗阻。
HIDA对胆囊炎诊断的敏感性高于95%（超声低于85%）
HIDA的特殊征象：rimsign，翻译成环征；cysticductsign，翻译成胆囊管征
箭头示环征，位于肝脏下缘胆囊窝处。环征的出现提示胆囊穿孔或坏疽性胆囊炎可能，当然也是急性胆囊炎的间接征象。
箭头示胆囊管征。肝脏及胆道显像良好，胆总管上段可见点状高活性灶（箭头所示），典型的胆囊管征，为胆囊管近段阻塞部示踪剂聚集所致。
提高HIDA敏感性的辅助手段如下：
1.胆囊收缩素（CCK）：当30分钟-1小时内胆囊不显像时，可采用静脉注射CCK的方法提高敏感性。CCK注入后15-30分钟，重新静脉注入HIDA示踪剂，然后重新行HIDA显像。
2.吗啡：吗啡可以增加oddi括约肌的张力，有效提高胆总管管内压力，增加HIDA的效率，缩短检查时间。在肝脏和胆道有足够示踪剂存留的前提下，吗啡的使用是行之有效的增效手段。吗啡注射后30分钟胆囊不显像等同于4小时不显像。值得注意的是，当患者出现胆囊管征时，禁止使用吗啡，因为吗啡注射可以使胆囊被动显像，导致不必要的假阴性结果。
以上3图为同一患者，IDA注入60分钟后胆囊未显像，注入吗啡50分钟后成像，胆囊仍未显像，提示急性胆囊炎。吗啡的应用可以缩短检查时间。否则需要行顺序显像至4小时。
慢性胆囊炎
胆囊1小时延迟显像是慢性胆囊炎的重要依据。但是，急性胆囊炎伴胆囊管部分阻塞时，同样可能出现延迟显像。
慢性胆囊炎的另一个间接征象是胆道-肠管示踪剂通过延迟。
胆囊收缩试验
HIDA扫描胆囊显像胆囊活性达峰值（注射IDA后45-90分钟），肝脏活性降低后，静脉注入胆囊收缩素（CCK），注射方式为0.02mcg/kg缓慢注射，时长约45分钟。CCK注射前在胆囊显像区域设定ROI，顺序获取胆囊区活性计数，提取计数数据，生成胆囊收缩曲线图。
胆囊收缩试验结果解读：阳性，胆囊排空分数GBEF小于35%；可疑，胆囊排空分数GBEF35%-50%；阴性，胆囊排空分数GBEF大于50%。
值得注意的是，胆囊收缩试验阳性不能作为鉴别急性/慢性胆囊炎的依据，也不是确诊慢性胆囊炎的依据。但是，阳性结果提示胆囊收缩功能异常，是胆囊切除术重要指征。
HIDA扫描30分钟时，胆囊显像满意，在胆囊区标记ROI，如图中虚线圈所示，采集ROI区计数。
同一患者，CCK12分钟后胆囊显像，胆囊ROI区核素计数明显降低，活性几乎消失，提示胆囊收缩功能正常。
同一患者，胆囊收缩曲线图，提示CCK注射12分钟后，胆囊达到最大收缩值，EF值=70%，胆囊收缩功能正常。
胆囊排空试验，30分钟时胆囊显像，60分钟时显示最佳，70分钟注射CCK，注射10分钟后胆囊稍收缩，活性相似.
用一患者，胆囊排空试验曲线未见明显胆囊排空，曲线平直，胆囊排空试验阳性。
胆道梗阻
CT和MRI在胆道梗阻患者意义明显，但是了解核医学胆道梗阻的表现也很重要，因为胆道梗阻经常发生于胆囊结石患者，因此在HIDA扫描时需要掌握胆道梗阻的HIDA扫描征象。
肝脏扫描征：由于图像类似于肝脾显像的肝脏图像而得名。扫描图像见肝脏渐进性浓聚显像，未见胆管树，最常见原因为胆道梗阻。原因可以为机械性梗阻，如结石，肿瘤，也可以为功能性痉挛所致。
HIDA扫描，梗阻渐进性示踪剂浓聚增加，至60分钟仍未见胆管树显像，同时见心脏内示踪剂延迟显像，提示肝脏示踪剂代谢异常。胆总管梗阻所致。
HIDA扫描，扫描至分钟仍未见肠道示踪剂显像，胆道梗阻。HIDA检查前因镇痛目的使用了吗啡，因此为吗啡导致的oddi括约肌功能性痉挛，为假阳性结果。
胆道部分狭窄时，可见胆道-肠管示踪剂通过延迟，如果延迟时间大于60分钟，应该怀疑，但有20%的正常人群可以发生1小时后的胆道-肠管示踪剂通过延迟，应该注意鉴别，CT和MRCP是鉴别的重要手段。
胆道梗阻的HIDA扫描表现不尽相同时如下
/p>
0-24小时：肝细胞功能正常，肝脏和梗阻近段胆道正常显像；
24-96小时：肝细胞功能减退，肝脏和梗阻胆道近段显像减弱，胆道扩张；
大于96小时：肝细胞功能明显减退，肝脏和梗阻胆道显像明显减退，甚至胆道不显像，心脏出现血池延迟显像。该期于肝炎的HIDA鉴别困难，鉴别的方法是行延迟显像摄影，如果延迟肠道显像，提示新生儿肝炎，如果无延迟肠道显像，提示新生儿胆道闭锁。
以上2图为同一患者，新生儿肝炎，胆道60分钟未显像，肠道4.5小时显像，提示胆道通畅，因此为肝炎，不是胆道梗阻。
苯巴比妥5mg/kg预处理后行新生儿胆道闭锁检查。新生儿胆道闭锁，肝脏显像减弱，60分钟胆道不显像，如6小时及24小时胆道仍未显像，可以诊断胆道闭锁，这是与新生儿肝炎的鉴别点。
外伤/手术后胆道扫描
外伤/术后胆道扫描可以及早发现术后胆漏，如下图所示。
胆囊切除术后胆漏，30分钟HIDA见右侧结肠旁沟示踪剂聚集，此时肝脏实质示踪剂聚集减弱，胆漏表现为“肝脏扫描重现征”。右侧位显像示胆漏位于肝脏前方。
同一患者，CT扫描证实胆漏位于肝脏前方。
参考文献：
Essentialsofnuclearmedicineimaging.5thedition.FredMettler.
扫码
