最好的白癜风治疗方法 http://baidianfeng.39.net/a_wh/130904/4250101.html文章刊于
王先法，钟欣，祝和攀，等．腹腔镜胆囊切除术致变异右后叶胆管损伤的预防与处理[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(6)：-.
作者单位：浙医院普通外科
1中文摘要
目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）致变异右后叶胆管损伤的预防与处理。
方法回顾性分析年1月至年12月浙医院收治的4例LC所致变异右后叶胆管损伤患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男1例，女3例；年龄27～48岁，中位年龄39岁。根据Strasberg分型，变异右后叶胆管损伤类型均为C型。例1、2患者LC术中发现，例1中转开腹行右后叶胆管-空肠吻合，例2行胆管端端吻合T管引流。例3患者LC术后3d发现，行右后叶胆管外引流。例4患者LC术后1d发现，行内镜下逆行胆管造影鼻胆管引流。
结果例1术后恢复顺利。例2术后8个月MRCP提示远端胆管扩张，再次行右后叶胆管-空肠吻合。第2次术后随访未出现胆漏、肝功能异常、胆管狭窄及胆管炎等情况。例3术后6个月给予拔除腹腔引流管。例4术后4个月给予拔除鼻胆管及腹腔引流管。截止至投稿日期4例均未出现胆漏、肝功能异常、胆管狭窄等情况。
结论变异右后叶胆管损伤因胆管细小、损伤位置高，处理较困难，早期发现及早期修补是良好预后的关键，可根据损伤类型及确诊时间采用多种处理方法。
自年9月ErichMuhe医师行第1例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）以来，LC已被广泛应用并成为治疗有症状胆囊结石患者的首选术式[1]。与传统开腹胆囊切除术相比，LC的胆管损伤发生率较高。随着腹腔镜技术的发展，LC术后胆管损伤发生率较前降低。近年来，文献报道LC术后胆管损伤发生率为0.2%～0.4%,传统开腹术后胆管损伤发生率为0.16%～0.20%[2]，变异右后叶胆管损伤在胆管损伤中占6%～9%[3]。由于损伤位置高、显露困难、损伤的胆管细，变异右后叶胆管损伤处理难度大，术后并发症多，远期效果不佳。因此如何降低LC致变异右后叶胆管损伤及损伤后如何处理是值得探讨的问题。本研究回顾性分析4例LC致变异右后叶胆管损伤患者临床资料，旨在探讨其预防和处理方法。
2资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年12月浙医院普通外科收治的4例LC所致变异右后叶胆管损伤患者临床资料。纳入标准：所有LC术中或术后发现的变异右后叶胆管损伤患者。排除标准：合并其他部位胆管损伤。其中男1例，女3例；年龄27～48岁，中位年龄39岁；慢性胆囊炎胆囊结石2例，急性胆囊炎胆囊结石2例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、发现及处理
根据Strasberg胆道损伤分类法进行分型（图1a），4例均为C型，右后叶胆管被横断而无结扎。2例术中发现胆囊三角有胆漏，找到损伤胆管破口后造影提示为肝右后叶胆管。例1患者因损伤右后叶胆管直径约0.4cm，缺损1cm，中转开腹行右后叶胆管-空肠吻合。例2患者损伤右后叶胆管直径约0.3cm，缺损1cm，于术中行胆管端端吻合T管引流。例3患者LC术后3d出现腹痛、腹胀，超声检查示胆囊窝积液，转我院行MRCP提示右后叶胆管连续性中断（图1b），予剖腹探查，发现原手术区域炎症水肿，胆道修复重建困难，术中胆道造影提示右后叶胆管横断，右后叶肝脏体积较大，行右后叶胆管外引流。例4患者术后1d腹腔引流管引出胆汁样液体，转我院行MRCP提示右后叶胆管连续性中断，行内镜下逆行胆管造影见肝左叶及右前叶胆管显影，未见右后叶胆管显影（图1c），放置鼻胆管引流。
三、随访
患者出院后半年至2年内每6个月随访1次，2年后每年随访1次。随访内容包括患者一般情况、肝功能指标、超声及MRCP检查等。
3结果
例1患者术后恢复顺利，术后12d出院。例2患者于术后11d出院，术后6个月出现肝功能异常，复查MRCP提示胆管狭窄，术后8个月复查ALP及GGT高于正常上限3倍，MRCP提示远端胆管扩张，再次行右后叶胆管-空肠吻合。例3患者随访期间未出现胆漏、肝功能异常、胆管狭窄及胆管炎等情况，术后胆道引流管胆汁量每日～ml，术后6个月腹腔引流管无胆汁引出，夹闭引流管后患者无明显不适，给予拔除腹腔引流管。例4患者术后2个月经腹腔引流管造影可见右后叶胆管显影，4个月腹腔引流管无胆汁引出，夹闭鼻胆管引流管及腹腔引流管后无畏寒、发热，复查肝功能未见明显异常，给予拔除鼻胆管及腹腔引流管。截止至投稿日期4例患者均未出现胆漏、肝功能异常、胆管狭窄及胆管炎等情况。
4讨论
胆管损伤是LC的严重并发症。胆管变异是导致胆管损伤的重要原因。文献报道右后叶胆管的变异率为2%～5%[4-5]。肝右后叶胆管损伤因损伤位置高，损伤的胆管细，处理难度大，加之损伤类型特殊等原因，损伤后往往不易发现，术后并发症多，远期效果不佳。目前对于LC术中或术后发现变异右后叶胆管损伤患者的处理方法尚存争议。
一、术中预防及发现变异右后叶胆管损伤
行LC时胆囊管和胆囊动脉是唯一需要切断的组织，解剖目的就是辨认该结构。引起严重胆管损伤的最主要原因为识别错误，分两种情况。第一，胆总管被误认为胆囊管而钳夹，从而导致StrasbergE1~E4型不同的损伤。第二，将异位肝右管误认为胆囊管，从而导致B型和C型胆管损伤。为避免因胆道变异而导致的胆管损伤，Strasberg等提出腔镜手术安全视图（criticalviewofsafty，CVS）技术辨别胆囊三角结构，可降低胆管损伤的发生率，该技术要求清除胆囊三角中所有的脂肪和纤维组织，只有两个管道和胆囊相连，即胆囊管和胆囊血管[6]。本文2例外院转入患者的手术记录均未提及术中解剖是否达到安全视图的要求，术者误认异位肝右管为胆囊管给予夹闭，从而导致右后叶胆管损伤。然而当局部炎症重，致密粘连导致胆囊三角分离困难或Mirizzi综合征，CVS无法完成，辨别胆囊三角结构存在困难，强行分离胆囊三角存在胆管损伤风险。本文2例术中发现肝右后叶胆管损伤患者胆囊三角炎症重，分离困难，导致将异位右后叶肝管误认为为胆囊管，从而导致胆管损伤。对于胆囊三角局部炎症重的情况，胆囊次全切除术是安全、可行的。Hubert等[7]介绍了采用胆囊内入路联合次全切除术来处理胆囊三角局部炎症重及存在胆道变异的情况并获得良好的预后。
有文章报道术前行MRCP可评估胆道结构，增加手术安全性[8]。然而术前常规行MRCP增加医疗费用，笔者倾向于反复发作胆囊炎及术前肝功能异常患者行术前MRCP评估。Dip等[9]报道术中胆道荧光造影可实时评估胆道结构，从而降低胆管损伤风险，但该报道缺少大样本随机对照研究的支持。如发现胆囊三角区域有胆漏或肝门区发现异常的管道应引起术者高度重视，必要时行术中胆道造影，以期尽早发现变异肝右后叶胆管损伤。Nuzzo等[2]报道常规术中胆道造影可降低胆管损伤发生率。然而有文献报道术中胆道造影不能降低胆管损伤发生率，但可提高术中发现胆管损伤的几率并提供胆道结构[10-11]。
术中发现变异右后叶胆管损伤的意义重大，与术后发现病例相比，一次性处理的成功率高，可以避免多次手术。对于复杂的胆管损伤，有经验的胆道外科医师进行修补可降低修复失败率及缩短住院时间。有文献报道胆管损伤首次处理失败可导致胆管狭窄、肝萎缩、继发性胆汁性肝硬化及门静脉高压症，从而导致预后不良。本文2例术中发现变异右后叶胆管损伤的患者，1例行右后叶胆管-空肠吻合，另1例行胆管端端吻合，2例手术均由经验丰富的肝胆外科医师完成，2例患者术后恢复顺利。
二、变异右后叶胆管损伤处理方法
1.胆管端端吻合：术中发现肝右后叶胆管撕裂范围大于管周周径1/3者或横断伤时，胆管缺损1cm以内的患者，适当游离胆管断端，在保证吻合口无张力的情况下，可考虑行端端吻合。同时在吻合口上的正常胆管纵行切开置入T管，支撑T管的直臂在吻合口或修补处上方的胆管引出，支撑管放置时间为6～9个月。这种修复方式重建了胆管正常的解剖连续，胆汁可通过完整的Oddi括约肌引流，可有效预防术后反流性胆管炎。因此胆管端端吻合术是最符合人体生理的术式。然而，多项研究报道胆管端端吻合术后胆管狭窄复发率高达20%～50%[12-13]。Jab?ońska等[14]回顾性分析94例胆管损伤患者的临床资料，胆管端端吻合术后胆管再狭窄的发生率与胆管-空肠吻合术类似，其胆管再狭窄发生率分别为5.3%和9.6%，两者再狭窄发生率差异无统计学意义。本文1例术中发现变异右后叶胆管损伤的患者，胆管缺损1cm，行胆管端端吻合。该患者随访期间出现胆管吻合口狭窄，于术后8个月再次行右后叶胆管-空肠吻合。该患者出现胆管端端吻合口狭窄，考虑与胆管吻合口血供不足有关。对手术时机和胆管端端吻合术手术适应证的严格掌握是获得良好预后的重要因素。Gazzaniga等[15]主张只有在术中发现或术后早期发现，损伤范围胆管周径的1/3时可实施胆管端端吻合术。deReuver等[16]则推荐对于围手术期未发现广泛组织缺损的损伤，初次修复均应考虑胆管端端吻合术，只有在不符合以上条件时才实施胆管-空肠吻合术。
2.胆管-空肠吻合：当胆管组织缺损过大，无法进行修补或端端吻合时，可直接行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术。在各种胆道重建术式中，胆管-空肠Roux-en-Y吻合术是最常用的术式，其术后的长期满意率可达70%～90%[17]。然而胆管-空肠吻合术废除了Oddi括约肌的功能，长期随访中发现存在术后反流性胆管炎甚至继发胆管癌的风险[18]。本文1例术中发现变异右后叶胆管损伤的患者，胆管缺损1cm，行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术。
3.肝右后叶切除：虽然多数右后叶胆管损伤能通过胆道修复或胆道重建成功治愈，但部分复杂的胆管损伤可能需联合肝切除术治疗。目前在肝切除术治疗胆管损伤的文献中，Li等[19]回顾性分析76例手术修复的胆管损伤患者临床资料，结果显示合并血管损伤与是否需施行肝切除术存在相关性。Truant等[20]回顾性分析年至8年PubMed发表的有关肝切除术治疗胆管损伤的文献资料，高位胆管损伤（StrasbergE4型或E5型）合并血管损伤需行肝切除术的风险是其他损伤类型的43.3倍。基于目前的文献资料，肝切除术的适应证包括合并同侧血管损伤造成肝组织缺血、继发肝萎缩或肝脓肿不能通过胆道重建术有效引流、肝内二级胆管损伤或胆管狭窄累及肝内二级胆管等[19]。本文2例术中发现右后叶胆管损伤患者均未发现合并血管损伤，经胆道修复重建后，随访期间未出现胆管炎反复发作继发肝萎缩及肝脓肿情况，未予行肝右后叶切除。2例术后发现胆管损伤患者增强CT未见肝实质缺血征象，分别给予胆道外引流及留置鼻胆管引流处理后，随访期间未出现胆管炎反复发作继发肝萎缩及肝脓肿情况，2例患者也均未行肝右后叶切除术。
4.损伤右后叶胆管结扎：年Swartley等报道了第1例肝右管结扎治疗胆道疾病的病例。患者术后随访多年均无临床症状，仅在随后的一次腹部手术时发现该患者右半肝萎缩而左半肝代偿性肥大。然而，文献报道行右后叶胆管结扎术后易出现胆管炎和肝功能异常，建议变异右后叶胆管损伤尽早发现并尽早修复[21]。对于右后叶胆管损伤，原则上需要考虑其对肝脏胆汁的引流范围。如果术中造影提示引流的右后叶体积较小，则可直接结扎，术后可能会出现一过性的肝功能损害，但其他肝段会通过代偿机制进行弥补，不会出现肝衰竭。
5.胆道外引流：当损伤肝右后叶胆管直径细小或术后发现损伤局部炎症水肿严重，胆道重建困难而右后叶胆管引流区域体积较大时可考虑行胆道外引流。胆道外引流可使肝右后叶引流区域肝脏逐渐萎缩，从而避免直接结扎导致胆管炎反复发作及出现肝脓肿、肝衰竭情况。本文例3术后发现右后叶胆管损伤的患者行剖腹探查，发现原手术区域炎症水肿，行胆道修复重建困难，胆道造影提示右后叶肝脏体积较大，行胆道外引流。该患者胆道引流管于术后6个月无胆汁引出，给予拔除。例4患者行鼻胆管引流和腹腔引流，2例效果良好。
总之，变异右后叶胆管损伤因胆管细小、损伤位置高、处理困难，早期发现及早期修补是获得良好预后的关键，可根据胆管损伤类型及确诊时间采用多种处理方法。胆管损伤修复的效果，除了早发现、早处理外，处理者的经验和手术操作技巧也是极为重要的。
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