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指
南
ERCP相关并发症的诊疗
重庆·医院肝胆外科高明发
一、ERCP术后腺炎
（post-ERCPpancreatitis,PEP）
PEP是指在ERCP术后发生血清淀粉酶、脂肪酶高于正常上限三倍及腹痛等一系列临床症状。是ERCP操作最常见并发症，发生率约9.7％，高危人群可达14.7％。识别PEP危险因素、早诊断和早治疗是降低PEP发生率和病死率的关键。
1、重视PEP自身相关危险因素，如S0D、女性、既往急性胰腺炎病史、年轻患者、肝外胆管无扩张者、血清胆红素水平正常者等。
慢性胰腺炎由于胰酶分泌功能下降及胰腺萎缩，被认为是PEP的保护因素。胰腺分裂并不是PEP的独立危险因素，但是副胰管的操作及切开会增加PEP发生风险。
2、重视PEP操作相关危险因素，如预切开、胰管内注入造影剂、五次或更多的插管操作、胰管括约肌切开、乳头球囊扩张、胆道残留结石、乳头切除术。
困难插管，通常指反复插管或插管时间延长(超过5-10分钟)，是PEP的独立危险因素。对未行切开的乳头进行大球囊扩张会增加PEP风险，小切开后扩张并不增加PEP风险。
3、缩短胰管阻塞时间、减少造影剂用量、减少胰管插管次数有利于预防PEP。
4、ERCP术后剧烈腹痛强烈提示PEP发生，术后2-6小时监测胰酶变化、降钙素原、CT可用于评估PEP。
5、抗菌药物在重症患者可降低胰腺脓肿等胰腺感染相关并发症，缩短住院时间，降低病死率。
6、PEP发生后，应及时给予扩容以预防脱水及休克，维持尿量在0.5ml/kg/h，严密监测血流动力学及尿量从而降低并发症及病死率。经肛门给予吲哚美辛或双氯芬酸mg能够显著预防PEP。
7、对于PEP高风险的患者建议行胰管支架置入术。推荐使用5-Fr胰管支架，若支架发生移位，需要内镜下拔除。
二、出血
出血是因镜下括约肌切开术最常见也是ERCP最严重的并发症之一，其发生率约在0.3％-2％m。胆道出血也是ERCP相关并发症，尤其是在狭窄部位扩张后、胆道活检及消融治疗后。出血包括早期出血及迟发性出血，早期出血指在操作过程中及操作结束时出血，迟发型出血是指操作后数小时甚至数周发生的出血。
1、凝血功能障碍、ERCP术前三天内使用抗凝治疗会增加出血风险。非危险因素包括：乳头括约肌切开、憩室旁乳头及术前三天内使用阿司匹林。
2、能够有效减少出血的措施包括尽量避免不必要的乳头括约肌切开术，对于具有高危出血风险的患者，以内镜下乳头括约肌大球囊扩张代替乳头括约肌切开术可有效避免出血发生。
3、ERCP术中出血可使用电凝止血、离子凝固术、局部球囊压迫或金属夹止血夹闭。环乳头周围的肾上腺素黏膜下注射可同时合用其它方法止血。
4、对于胆总管中部及远端的出血或难治性乳头括约肌切开术后出血，可采用全覆膜自膨式金属支架。
5、内镜下难以控制的出血可采用血管介入止血治疗或外科手术治疗，二者于难治性出血疗效无显著差异。
三、穿孔
ERCP术中穿孔常见于以下几种情况：a、由内镜镜身引起的管腔穿孔。b、括约肌切开引起腹膜后瘘。c、导丝胆管外穿刺或支架移位。穿孔大致发生率为0.08%-0.6%。
1、穿孔一且发生应迅速处理，否则将会引起脓*症和多器官衰竭，病死率可达8％-23％。
2、引起穿孔的高危因素包括患者自身相关危险因素和操作相关危险因素。前者包括可疑S0D、女性、高龄、局部解剖结构改变；后者包括困难插管、黏膜内注射、操作时间过长、预切开、胆道狭窄扩张、内镜下大球囊扩张、操作医师经验不足等。
3、口服造影剂后的腹部CT对诊断ERCP相关穿孔具有较高敏感性和特异性。新发腹腔游离气体高度提示存在穿孔，但气体的多少不能说明穿孔的大小，也与预后无关。
4、ERCP术中使用CO2作为气源可减少气胸或气腹的发生。
5、对于迟发型穿孔(ERCP术后6小时以上)且无明显腹部体征及炎症反应者，可予保守治疗。
6、十二指肠壁穿孔可直接内镜下闭合。可使用金属夹、内镜下缝合器械，或金属夹联合尼龙套圈。壶腹周围穿孔应立即行内镜下闭合，可使用全覆膜自膨式金属支架在第一时间有效地封闭穿孔部位，支架放置的合适时间未有定论，但是通常认为2周后移除支架是相对安全的。
7、患者恢复饮食前应行检查评估穿孔是否闭合。
四、感染
（一）急性胆管炎
ERCP可治疗、也可诱发急性胆管炎，ERCP术后急性胆管炎发生率约为0.5％-3％。
1、肝移植术后、肝门部胆管癌、原发性硬化性胆管炎及有可能无法充分引流胆汁的病人，发生急性胆管炎的风险最高，应尽力做到充分引流并在ERCP前后给于抗菌药物治疗。
2.正确的ERCP操作能够减少术后急性胆管炎的发生。
对于肝门部梗阻的病人，应引流显影的胆管，否则可能会引起术后胆管炎，ERCP中采用CO2造影是安全有效的。对于肝门部梗阻病人，胆管机械碎石术后如果胆管内有结石残留，应放置鼻胆引流管或胆管支架。胆管塑料或金属支架置入术后发生支架堵塞或移位，可发生迟发性胆管炎，应根据胆道梗阻的原因和部位等因素选择合适支架。塑料支架应定期更换(一般3个月)或出现支架堵塞时立即更换，多根塑料支架能够延缓支架堵塞时间，减少胆管炎发生。
(二)胆囊炎
ERCP术后发生胆囊炎并不常见。肿瘤累及胆囊管开口的病人，全覆膜与裸支架术后胆囊炎的发生率并无差异。
(三)十二指肠镜相关的感染
十二指肠镜有抬钳器，清洗困难，应进行严格的机械清洗并遵守生产厂家关于高水平消*灭菌的操作标准，建议采取四种方法对十二指肠镜进行加强清洗：细菌培养、高水平消*灭菌、环氧乙烷或过氧乙酸消*系统。
五、造影剂相关并发症
即使对于曾发生过静脉注射造影剂过敏或食物过敏的病人，无需使用药物预防过敏。ERCP术中造影剂相关的不良反应发生率极低，表现为皮疹或过敏反应。
（）由中华医学会消化内镜学分会ERCP学组牵头制定，是中国ERCP工作者经验、教训和智慧的结晶，学习并在工作中遵循的有关要求和指导建议，将极大地帮助我们临床工作的开展。是本人学习中对指南的摘录和理解，希望对大家有所帮助，如有不对、不妥、不明之处，请参照原文。
备注：文章图片来源于网络
专家简介
陆**医大学医院肝胆外科
高明发
长期从事肝胆外科临床、教学工作，对肝胆胰脾疾病有较强的诊治能力，具有丰富的临床经验。对肝胆外科危重病有丰富的救治经验；熟练开展腹腔镜外科手术，擅长肝内外胆管结石、肝癌、胆管癌及胰腺癌、门静脉高压症的外科治疗；在胆胰系疾病内镜诊断和治疗，包括逆行胰胆管造影、内镜下胆道取石和内镜下塑料或金属支架胆管引流术、胃大部切除（毕二式）术后ERCP及相关治疗方面有较丰富经验。
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