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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年10月24日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第57次研讨会，会议由普外科邵成浩主任与消化内科曾欣教授共同主持，参加者包括影像科钱懿主治医师、介入科孟小茜主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的其他医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科梁兴医师主讲《降钙素原的临床应用》；普外四科韦荣强医师主讲《PancreaticCancerSurgery—TheNewR-statusCounts》。第二部分为两例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、普外四科梁兴医师《降钙素原的临床应用》
降钙素原（procalcitonin，PCT）是降钙素的多肽前体，由个氨基酸组成。PCT由甲状腺的滤泡旁细胞（C细胞），以及肺和小肠的神经内分泌细胞分泌。这些部位的神经内分泌肿瘤会使得PCT升高。
在健康个体中，PCT浓度低于0.01ng/ml。在全身炎症反应，尤其是细菌感染导致的炎症反应时，PCT浓度会显著升高，此时主要由肺、肠道分泌。肺、肠道的感染PCT更容易升高。炎症状态时PCT在2～4小时开始升高，8～24小时达到峰值，半衰期25～30小时，也就是说，如果炎症反应或感染控制，PCT浓度每天下降一半。炎症时PCT的升高不伴有降钙素的升高以及血钙浓度下降。
PCT在感染中的几个特点：1、严重细菌感染或者脓*血症时，PCT显著升高，可达ng/ml以上，通常见于肠道细菌产生的LPS或其他细菌成分跨肠道移位入血；2、病*感染通常PCT不升高。但在全身严重病*感染时，PCT可达16ng/ml；3、真菌感染时PCT数值变化很大；4、疟原虫感染时，PCT可达ng/ml。
由于机制上PAMPs（感染性因素）和DAMPs（非感染创伤因素）都可被免疫细胞表面的“模块识别受体”（PatternRecognitionReceptors，PRRs）所识别，通过免疫细胞的信号传导，释放出促炎症因子（TNF-a、IL-6、IL-8等），引起全身炎症反应和PCT的升高。因此，PCT的“绝对值”不是感染诊断的良好指标，除非在PCT值非常高的时候！而其PCT的动态变化能够更加准确的反映感染的存在以及对症治疗的效果。
二、普外四科韦荣强医师《PancreaticCancerSurgery—TheNewR-statusCounts》
韦荣强医师为我们分享了年3月发表于AnnalsofSurgery杂志，作者OliverStrobel，来医院。胰腺癌术后R0和R1切缘状态的定义存在争议，既往多采用“0mm标准”，而欧洲学者多提倡“1mm标准”。显然，“1mm标准”的R0切缘状态定义很严格，在实践中并未被普遍接受。文献报道的R0、R1切除率与相应的预后差异极大。文章作者旨在探究手术切缘状态和辅助治疗与胰腺癌患者术后生存的相关性。
我们知道“0mm标准”中R0切缘状态即镜下无肿瘤浸润，R1为镜下有肿瘤浸润；“1mm标准”中R0切缘状态即≥1mm无肿瘤浸润，R1为＜1mm无肿瘤浸润或镜下肿瘤浸润。文章作者将R0定义为≥1mm无肿瘤浸润，R1进一步分为R1（＜1mm无肿瘤浸润）和R1（镜下肿瘤浸润），即将术后切缘状态分为R0（≥1mm）、R1（＜1mm）和R1（direct）三组。作者统计分析胰头癌行胰十二指肠切除术后切缘状态与预后的相关性，共纳入位患者，其中R0（≥1mm）切除例（20.0%）、R1（＜1mm）例（21.9%）和R1（direct）例（58.1%），共例（85.9%）接受了术后辅助治疗。三种切缘状态的中位生存分别是41.6、27.5和23.4个月，5年生存率分别是37.7%、30.1%和20.3%（P＜0.）。多因素分析显示术后切缘状态是独立的预后因素。数据统计还表明“0mm标准”和“1mm标准”都可以很好的区分R0和R1切除，但不同的定义会影响到R0、R1切除率以及相应的预后。
在接受术后辅助治疗的背景下，手术切缘状态是独立的预后因素，胰腺癌手术应以R0切除为最终目标。就切缘状态定义的争议，期待国际上尽快出台相关共识以规范手术切缘评估，指导后续治疗。
第二部分：病例讨论
一、普外四科汤靓主治医师《阻塞性*疸一例》
患者为70岁男性，因“皮肤、巩膜*染10天”入院。患者于10天前无明显诱因出现皮肤、巩膜*染，小便呈浓*色，无皮肤瘙痒，上腹部时有胀满不适，无恶心、呕吐、发热等症状。24年前因“胆囊结石”在外院行“腹腔镜下胆囊切除术”。10-11外院查上腹部增强CT示：1、肝内、外胆管略扩张，脾不大；2、胆囊缺如呈术后改变，胆总管下段十二指肠壁内段见软组织密度影，增强后不均质强化；3、胰腺大小、密度正常。入院后体格检查：皮肤、巩膜*染，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛。入院查血常规：Hbg/L↓；肝功能：TBIL.9umol/L↑，DBIL93.5umol/L↑，ASTU/L↑，ALTU/L↑，γ-GTU/L↑，AKPU/L↑，Alb36g/L↓；肿瘤指标：CEA、AFP、CA19-9、CA、CA15-3、CA均正常。肾功能、凝血、电解质均正常。
影像科钱懿主治医师：该患者CT增强可见肝内外胆管扩张，其胆管下段管腔狭窄，可见一大小约2cm的胆管内肿块，动脉期、静脉期均有强化，考虑为管内结节性胆管癌，病灶相对局限，手术预后效果常较好。
消化科曾欣副教授：结合该患者病史特点及肝功能检查，患者梗阻性*疸诊断明确，其腹部增强CT检查高度怀疑为胆总管下段恶性肿瘤，但不能排除壶腹部或十二指肠乳头恶性肿瘤，可进一步行超声内镜检查明确其起源。
普外科邵成浩主任：结合该患者病史、影像学检查及检验结果，目前考虑为胆管下段癌可能性大。其大体类型常分为息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。结节型和硬化型倾向于侵犯周围组织，弥漫浸润型倾向于沿胆管扩散，息肉型可因脱落而发生转移，肿瘤局限于胆管壁者手术治疗预后较好。MRI较CT能更好的显示胆管的解剖和肿瘤范围，以及是否有肝脏转移。术前不恰当的胆道引流可能会增加感染和手术风险，不推荐术前常规胆道引流。但对伴有营养不良、胆管炎，或术前胆红素水平umol/L且须行大范围肝切除者，应行术前胆道引流。该患者阻塞性*疸时间较短，评估全身情况，排除禁忌后限期行胰十二指肠切除术。
二、普外四科付志平医师《胰头区占位一例》
患者53岁女性，因“反复上腹胀痛6月余”入院。患者于6月余前无明显诱因出现上腹部不适，偶有疼痛，腹部按压时疼痛加重，无皮肤、巩膜*染，无恶心、呕吐，医院按“胃病”给予“奥美拉唑”口服治疗，症状无明显好转。外院腹部增强CT示：胰头区占位，符合胰头癌并胆系扩张CT表现；门静脉主干充盈缺损，考虑栓子形成；肝脏囊肿；脾脏钙化灶；心包积液（少量）。入院后查体：皮肤、巩膜无*染，腹软，中上腹轻压痛，未触及明确肿块。入院查肝功能：TBIL10.2umol/L，ASTU/L↑，ALT59U/L↑，γ-GT99U/L↑，AKPU/L，Alb48g/L；肿瘤指标：CEA、AFP、CA19-9、CA、CA15-3、CA均正常。血常规、肾功能、凝血、电解质均正常。肝动脉+门静脉CTA：1、肝固有动脉走形迂曲，发出肝右动脉；腹腔干前方单独发出一支肝左动脉。2、胰头病变，考虑胰腺癌；肝门、胰周多发肿大淋巴结；门静脉主干内癌栓形成。3、肝多发小囊肿。4、胆囊炎。5、脾脏两枚钙化灶。
影像科钱懿主治医师：该患者增强CT于动脉期、门脉期及静脉期均可见胰头部一低密度病灶，边界不清，远端胰管扩张，周边多发肿大淋巴结，门静脉主干内可见强化占位，考虑为癌栓，胆总管部分受累，上段胆管扩张，胆囊张力较高，诊断考虑胰头癌伴门静脉癌栓。
普外四科刘安安主治医师：该患者胰头区病灶为低密度表现，伴远端胰管扩张，符合胰头癌表现，门静脉腔内强化占位考虑为癌栓。该患者目前未出现阻塞性*疸，γ-GT及AKP也无明显升高，表现为胆管部分受侵，建议行超声内镜穿刺明确诊断。
普外科邵成浩主任：同意以上两位的意见，该患者腹部胀痛症状时间较长，影像学检查显示远端胰管扩张，胰体尾部胰腺萎缩，说明胰头部肿瘤生长时间较长。该患者胰头部肿块考虑为胰腺癌，胰腺癌伴门静脉癌栓病例相对较少，大多学者认为如胰腺癌出现门静脉癌栓，说明肿瘤已突破门静脉内膜层，即使手术切除，远期效果也不佳；但也有学者认为，门静脉-肠系膜上静脉侵犯是由于肿瘤特殊位置所致，而非预后不良的指标，只要能达到R0切除，也能延长存活时间。目前对于这部分患者没有大样本的临床数据指导治疗，该患者为中年女性，一般状况好，肿瘤指标均为阴性，建议行PET-CT评估全身情况，超声内镜穿刺明确诊断，再制定下一步治疗方案。
会议现场
作者：汤靓编辑：杨光
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年10月23日
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