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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年06月24日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊七楼第一会议室举办了第97次胰胆肿瘤多学科研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，与会者包括肿瘤内科焦晓栋主治医师、消化内科胡平芳主治医师以及普外科、肿瘤科、影像科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，医院普四科侍力刚医师讲课；第二部分为4例胰胆肿瘤病例讨论。
学术讲座
普外四科侍力刚主治医师MaintenanceOlaparibforGermlineBRCA-MutatedMetastaticPancreaticCancer
胰腺转移癌(pancreaticmetastases，PM)比较罕见，不足胰腺恶性肿瘤的2％。多数PM患者的临床表现及影像学所见与胰腺原发肿瘤相似，术前误诊率可达30％。已知会发生胰腺转移的原发癌包括：肾细胞癌、肺癌、结直肠癌、乳腺癌、胃癌、肉瘤、皮肤黑色素瘤及子宫内膜癌等。其中肾细胞癌是发生胰腺单发转移最常见的原发癌。原发肿瘤距发生胰腺转移的时间一般较长，且不同肿瘤的转移时间也不尽相同。肿瘤转移途径包括：淋巴转移、血行转移、直接侵犯、种植播散。PM早期无明显的症状和体征，影像学检查是诊断的主要手段。肾透明细胞癌发生胰腺转移时，CT平扫表现为胰腺单发或多发的低、等密度结节，增强后明显强化。大多数PM呈圆形或卵圆形，与周围组织边界清楚。超过3/4者增强CT扫描可表现为CT值高于胰腺实质的强化(多为不均一强化)，少数病例可出现上游主胰管受阻扩张征象，胆道、消化道梗阻及血管侵犯少见。诊断时需同胰腺原发富血供肿瘤（神经内分泌肿瘤、腺泡细胞癌等）相鉴别，既往肿瘤病史对诊断PM意义重大。VonHippel-Lindau综合征患者除肾脏透明细胞癌外，12%-17%的患者可同时伴有单发或多发的胰腺神经内分泌肿瘤，需要与肾脏透明细胞癌胰腺转移瘤加以鉴别。
PM患者是否应采取手术治疗仍存在争议，只有在原发肿瘤得到控制的前提下，行胰腺转移瘤切除术才有意义。手术应完整切除胰腺的转移病灶，同时又要尽可能地保留胰腺内外分泌功能，尽量避免行全胰腺切除手术。胰腺转移瘤切除术均应采用规则性胰腺切除术，包括远端胰腺切除术、胰十二指肠切除术和全胰切除术等。行局部切除术，如胰腺肿瘤剜除术或胰腺中段切除术则意义不大。
病例讨论
一、普外四科王苏豫医师：胰体尾占位伴肝转移1例
患者老年女性，因“上腹部胀痛不适半月余”就诊。患者半月前无诱因出现上腹部饱胀不适，无其他伴随症状，医院查胸腹盆CT平扫+增强提示：左上腹占位，考虑恶性肿瘤。周围脂肪间隙及腹膜受侵，考虑胰腺或胃壁来源，肝脏占位可能，盆腔积液，心包、两侧胸腔少量积液。上腹MRI平扫+增强：左侧腹腔胰腺前方囊实性占位，考虑恶性肿瘤（肉瘤），胃壁及胰腺尾部受侵可能。肝脏转移可能大。入院查血常规:Hb:96g/L↓;肝肾功能基本正常，D-二聚体：ug/L↑，肿瘤标志物：AFP:.8ug/L↑,CEA:6.85ug/L↑，CA19-9:0.6U/ml，CA:.3U/ml↑,CA:29.47U/ml↑。
普外四科汤靓主治医师：该患者主要临床状表现为上腹胀痛，影像资料提示为左上腹占位，为多发囊性，胰尾部为一不规则厚壁囊实性占位，以囊性成分为主，该囊壁与胃壁界限不清，具体起源尚不能确定，另见胰体前方及胃窦后方数个类圆形薄壁囊性占位，考虑为继发可能，各囊腔似相通，张力较高，以低密度液性成分为主，部分可见部分高密度混杂区域，结合患者有腹痛、血色素较低，考虑存在出血可能，对胃壁存在压迫，这与胃镜提示外压性占位表现相符，可解释患者进食后为何出现饱胀感；结合该患者肿瘤指标AFP、CEA、CA、CA等指标升高，诊断考虑胰腺腺泡细胞癌可能，另见肝脏S4段近膈顶处一占位，类似于腺泡细胞癌表现，以囊性为主，不排除转移可能。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：患者诊断如果考虑腺泡细胞癌，可术前先行新辅助治疗，因为此类型肿瘤往往对化疗较敏感，目前该患者肿瘤较大，行新辅助治疗待肿瘤缩小后行再考虑手术治疗，可能降低手术风险。
普外科邵成浩主任：胰腺腺泡细胞癌比较少见，主要成分以胰腺腺泡细胞为主，可分泌粘液，以膨胀性生长为主，由于该类肿瘤生长速度较慢，外周可见假包膜，主要沿胰腺长径生长，对胰胆管较少侵犯、以压迫多见，肿瘤以实性成分为主，瘤内常伴有漩涡样或裂隙样坏死，恶性程度介于胰腺导管腺癌和胰腺神经内分泌肿瘤之间，预后较胰腺导管腺癌好，所以肿瘤外周可见假包膜成分，瘤内多可见缺血坏死成分，部分可有出血表现。肿瘤强化方式有富血供和乏血供两种类型，多数为乏血供表现，少数呈富血供表现，主要与瘤内含有导管腺癌成分或神经内分泌肿瘤成分有关。由于该类肿瘤恶性程度相对较低，目前患者营养状况较差、且存在瘤内出血，如果排除其它多发转移灶，可考虑先手术治疗，将胰体尾肿瘤切除，挖除肝脏单发病灶，解决患者的贫血和进食后饱胀感，但术前需做好营养支持及肠道准备。
二、普外四科杨光医师：胰头占位1例
患者中老年男性，因“右上腹痛20天余日”就诊，患者20天无明显诱因出现右侧上腹部隐痛，可耐受，医院行腹部超声提示胰头占位，肿瘤指标升高（CA：.70U/ml），进一步行上腹部增强CT示胰头癌可能。入院查体未及明显异常，既往多年吸烟饮酒史，血常规、肝肾功能、凝血功能等均正常，行上腹部增强MRI示胰头占位，考虑胰头癌；进一步行PET-CT检测示胰头区软组织肿块并FDG代谢增高，考虑胰头恶性肿瘤并累及邻近十二指肠。
普外科陈丹磊副教授：该患者临床症状主要表现为上腹隐痛不适，影像学检查提示胰头一乏血供占位，肿瘤体积较大，与胃窦和十二指肠关系密切，结合肿瘤指标升高，胰头肿块区域FDG代谢增高，诊断考虑胰腺癌，核磁及PET-CT未见远处转移，治疗首选手术，CT门脉期可见门静脉于脾静脉汇入处上方，有4个层面出现静脉管径狭窄，可能被肿瘤侵犯，术中需注意此部位的操作，避免大出血。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：此患者临床症状不明显，肿瘤病灶与胃肠道关系密切，肿瘤指标仅CA升高，CEA轻度升高，大便潜血为阴性，肿瘤具体起源于胃肠道还是胰腺，需要进一步待病理确诊。
普外科邵成浩主任：该患者肿瘤同常见胰腺癌有几点区别，首先胰腺癌体积如果生长到类似程度，往往会出现胆道梗阻，该患者仅出现胆总管的轻度扩张，并未出现*疸症状；其次该肿瘤与胃肠道关系密切，然未出现胃肠道梗阻症状；另外胰体尾实质萎缩明显，胰头肿块后方主胰管迂曲扩张，类似于慢性胰腺炎萎缩的胰腺实质表现，说明肿瘤生长时间较长；对于肿瘤具体来源部位尚不确定。根据影像学判断，可能起源于胰头靠近胰颈部位，此部位对胰后胆管影响较小，但是此部位的肿瘤对附近的静脉系统影响较大，手术分离血管较困难，往往出血较多，术中需注意此部位的解剖。
三、普外四科杨光医师：胰体尾占位1例
患者老年男性，因“体检发现胰体占位1月”就诊，患者1月前医院体检，腹部超声提示“胰体占位”，来我院门诊复查上腹部CT平扫+增强检提示“胰体部占位，考虑恶性”。病程中患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、皮肤巩膜*染等症状。入院查体未及明显，既往高血压病史多年，5年前因“肾癌”行腹腔镜下左肾切除术，病理提示透明细胞癌。本院血常规、肝肾功能、肿瘤指标等均正常。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：该患者影像上见胰体尾比较纤细，胰体的病灶不明显，平扫及增强均呈低密度表现，且低于正常胰腺实质强化程度，既往患者有左肾透明细胞癌病史，肾透明细胞癌发生胰腺转移时，CT平扫表现为胰腺单发或多发的低、等密度结节，增强后明显强化；结合目前的检查情况，胰腺导管腺癌诊断尚不确定，需要进一步行相关检查，排除胰腺继发转移灶可能。
普外科邵成浩主任：同意上述意见，该患者胰体病灶不明显，虽为低密度病灶，但不同于典型的胰腺导管腺癌的乏血供表现，且远端胰管未见明扩张表现，与胰体癌远端胰管扩张不相符，既往患者行左肾透明细胞癌切除术，当时手术可能会对胰体尾产生粘连等影响，综上所述，该患者目前诊断尚不明显，先行超声内镜和PET-CT检查，明确胰体占位性质，再考虑后续治疗方案。
四、普外四科侍力刚主治医师：胆囊占位1例
患者为中老年女性，因“体检发现胆囊占位”就诊，患者1年前体检发现胆囊占位，考虑胆囊息肉，未予治疗，1周前复查腹部超声提示胆囊占位，较前明显增大。入院查体：腹部未见明显阳性体征，颈部、胸部可见陈旧性手术瘢痕，既往高血压病史多年，口服药物控制可；5年前因乳腺癌行左乳腺癌根治术，术后行化疗；5年前行左甲状腺切除术；12年前行子宫肌瘤切除术，入院后查血常规提示轻度贫血症状，余肝肾功能、肿瘤指标等均未见异常。腹部超声提示胆囊结石，胆囊占位；院外CT提示胆囊内占位，MT可能大；2、右肺上叶不规则结节影，炎性病变？转移？院外PET-CT提示：1、胆囊壁不规则软组织肿块伴FDG摄取增高，考虑为胆囊癌可能大。2.甲状腺右叶多发混杂低密度结节伴局部FDG摄取增高，考虑为多发腺瘤伴局部恶变可能。3.右肺上叶后段胸膜下不规则软组织结节伴斑点状钙化，FDG摄取增高，考虑为周围型肺癌可能。肿瘤内科焦晓栋主治医师：患者为中老年女性，既往有乳癌病史，目前肺部占位，PET-CT提示为毛玻璃结节，多为肺部早期不典型腺样增生到原位癌，再到浸润癌的病变，常见于肺部原发，右肺上叶后段胸膜下不规则软组织结节伴斑点状钙化，FDG摄取增高，考虑为周围型肺癌可能；同时又出现胆囊占位，如果均为原发肿瘤，有手术治疗价值。对于多原发的肿瘤，需要明确该患者是否存在基因水平改变，导致患者出现易患癌的表现，目前常见的有治疗价值的主要为基因错配修复缺陷（dMMR），该检测比较简单，根据免疫组化检测结果即可诊断，此类患者使用免疫治疗有效，对于此类多原发发肿瘤，使用一种药物可涵盖多个部位肿瘤。
普外科陈丹磊副教授：该患者1年前检查胆囊内考虑息肉，目前检查考虑胆囊恶性肿瘤，说明该患者胆囊息肉进展较快，CT可见占位位于胆囊内，胆囊壁较完整，PET-CT未见腹腔其它高代谢灶，可行胆囊切除、肝脏楔形切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫，避免更大范围手术。
普外科邵成浩主任：根据目前检查，该患者考虑多原发肿瘤，胆囊占位明确，可行腹腔镜胆囊切除，术中快速冰冻病理检查，若仅提示腺瘤样息肉部分癌变，可开腹加做肝十二指肠韧带淋巴结清扫术，若提示为胆囊腺癌，则开腹行胆囊癌根治术，肝十二指肠韧带淋巴结清扫后若胆管存在缺血可能，术中可留置T管。对于肺部病灶，目前病灶较小，可请胸外科会诊，是否后续再行进一步治疗。
会议现场
作者：付志平编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年6月24日
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