本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第４期
胆石症是我国的常见、多发疾病，单纯胆囊结石的发病率为７％～１０％，合并胆总管结石的发病率为１０％～１５％。胆囊结石合并胆总管结石的传统手术治疗方法是开腹胆囊切除＋胆总管切开取石＋Ｔ管引流术，但患者手术创伤大、住院时间长、有并发症隐患。近年来传统手术逐渐被腹腔镜与胆道镜或腹腔镜与十二指肠镜（双镜）联合的微创胆道外科手术替代［１－５］。随着腹腔镜技术和内镜外科的成熟和发展，双镜联合同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的各种微创手术，近年受到广泛重视，现就其治疗策略介绍如下。
１ ＬＣ联合内镜乳头括约肌切开（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）或经内镜十二指肠乳头气囊扩张术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎ，ＥＰＢＤ）
自１９８７年３月法国ＰｈｉｌｌｉｐｅＭｏｕｒｅｔ首次行人体ＬＣ成功以来，ＬＣ以其创伤小、恢复快等优点迅速在全世界得以推广、普及与提高，并已成为治疗胆囊结石的金标准。
１９７４年德国ＭｅｉｎｈａｒｄＣｌａｓｓｅｎ和日本ＫｅｉｉｃｈｉＫａｗａｉ报道ＥＳＴ治疗胆管残留结石成功，开创了内镜外科治疗的先例。经过近４０年的应用与发展，目前ＥＳＴ已成为较为安全、疗效可靠的成熟技术，近９０％的肝外胆管结石可通过ＥＳＴ清除。
１９８３年德国ＭａｒｔｉｎＳｔａｒｉｔｚ首创ＥＰＢＤ治疗胆总管结石成功，因其比ＥＳＴ更加简单安全、不切开Ｏｄｄｉ括约肌而受到临床医师重视［６］。ＥＰＢＤ扩张后数小时Ｏｄｄｉ括约肌就会恢复收缩，从而减少或避免了术后反流性胆管炎的发生，同时也减少了出血和穿孔的危险。
对于胆囊结石合并胆总管结石，单一的腹腔镜或内镜治疗均难以达到治愈目的，将腹腔镜与十二指肠镜（双镜）联合行ＬＣ＋ＥＳＴ或ＥＰＢＤ，将充分发挥各自优势，弥补单一微创治疗的局限性，为胆囊结石合并胆总管结石患者的微创治疗带来了革命性变化［７］。目前，ＬＣ联合ＥＳＴ或ＥＰＢＤ治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术方式有ＬＣ术前、术中和术后行ＥＳＴ或ＥＰＢＤ３种，但何种方法更好，尚存在一定争议［８－１１］。目前多主张ＬＣ术前行ＥＳＴ或ＥＰＢＤ，其优点在于：（１）ＥＲＣＰ能在ＬＣ前提供较完整的胆道造影图像，以便发现可能存在的胆道变异，减少术中胆管损伤，使ＬＣ更安全。（２）ＥＳＴ或ＥＰＢＤ便于取出胆总管远端嵌顿的小结石，比术中应用胆道镜取石更方便。（３）ＥＳＴ或ＥＰＢＤ可以诊断与治疗十二指肠乳头部病变如憩室和狭窄等。（４）患者行ＥＳＴ或ＥＰＢＤ后，即使胆囊内的小结石排入胆总管，也较易从胆总管排入肠腔，可避免再次手术。（５）ＥＳＴ或ＥＰＢＤ取石如果不成功，可以行内镜鼻胆管引流术，以期减少术后胆汁漏和胆管炎发生的几率，为进一步行腹腔镜胆总管切开取石＋一期缝合术创造条件［９］。
至于ＬＣ术前多长时间行ＥＳＴ或ＥＰＢＤ，目前尚无一致意见［８，１１］。为避免ＬＣ术前胆囊结石掉入胆总管，应尽可能缩短ＬＣ与ＥＳＴ或ＥＰＢＤ的间隔时间。有研究结果显示：在患者没有发生ＥＲＣＰ、ＥＳＴ及ＥＰＢＤ术后严重并发症的情况下，行ＬＣ的间隔时间越短越好，通常选择在３ｄ内［１１］。ＥＳＴ或ＥＰＢＤ同期行ＬＣ是一种理想的选择，其优点在于手术一次完成、减轻患者痛苦、缩短住院时间、减少总体医疗费用等［１２］。其不足在于ＥＳＴ或ＥＰＢＤ后肠胀气明显，影响ＬＣ操作，同时需要具备集放射线机、内镜设备、腹腔镜设备于一体的手术室，因此，目前只医院才能开展［１３］。
ＬＣ＋ＥＳＴ或ＥＰＢＤ主要适于胆总管不扩张（直径＜０．８ｃｍ）、胆总管结石直径＜１．５ｃｍ、结石数量＜５枚者［１１］。胆总管结石直径为０．８～１．５ｃｍ、结石数量＜５枚，宜选用ＥＳＴ；胆总管结石直径较小（＜０．８ｃｍ）、数量较少（≤３枚），可选用ＥＰＢＤ［９］。如果胆总管结石是长条形的，即使长径＞１．５ｃｍ，也可通过ＥＳＴ调整取石角度后取出结石。但对无法取出的胆总管大结石（直径＞１．５ｃｍ）、Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征、乳头周围憩室、可疑乳头肿瘤患者，原则上不适宜行ＬＣ＋ＥＳＴ或ＥＰＢＤ［１４］。
近来，笔者对满足上述适应证的、年龄为３６．０～７８．０岁（平均年龄为６１．１岁）的１２例胆囊结石合并胆总管结石患者，成功行ＬＣ＋ＥＳＴ或ＥＰＢＤ，取得了良好的治疗效果。有研究结果显示：只要把握好手术适应证，ＬＣ＋ＥＳＴ或ＥＰＢＤ是比较理想的治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创方法，也是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的主流手术方式［１２，１５］。
需要指出的是，应从以下５个方面避免ＥＳＴ滥用：（１）对于年龄较轻（＜３０岁）的胆总管结石患者，尽量少行ＥＳＴ［１６］。（２）对于胆总管结石较小（直径＜０．５ｃｍ）者，宜首选ＥＰＢＤ＋网篮取石术，以保留Ｏｄｄｉ括约肌功能。（３）对于胆总管结石较大（直径＞１．５ｃｍ）者，可行十二指肠乳头括约肌小切开（切开长度不超过乳头的１／３），以期尽可能多保留Ｏｄｄｉ括约肌功能，然后行大气囊（直径１０～２０ｍｍ）扩张＋网篮取石术［１７－１９］。如果取石困难，在有机械碎石网篮条件下，可碎石后经网篮取出，否则不宜行ＥＳＴ。（４）如果胆总管上段尤其是肝门部存在狭窄，即使取出了胆总管结石，Ｏｄｄｉ括约肌切开后可能发生的反流性胆管炎将使其远期疗效大大降低，因而不宜行ＥＳＴ。（５）合并门静脉高压症者，行ＥＳＴ应格外慎重，以免引起大出血［２０］。
２ ＬＣ联合胆道镜经胆囊管胆总管结石取石术
ＬＣ联合胆道镜经胆囊管胆总管结石取石术，是在ＬＣ术中经胆囊管用胆道镜取出胆总管结石。该手术方式的优点在于一次性处理胆囊和胆总管结石，无须开腹手术切开胆总管，保留了胆总管的完整性及术后胆道的正常生理功能，是一种创伤小、恢复快、取石彻底、治疗效果明显的胆道探查及取石方法。该手术方式减少了胆总管狭窄及结石复发的诱因，避免了胆总管切开导致的胆汁漏及留置Ｔ管引起的并发症，缩短了患者住院和恢复时间［２］。该手术方式不足之处在于易受胆囊管解剖因素及胆总管结石因素的限制［２１］。同时很大程度上取决于胆道镜技术的应用，对操作者技术要求很高，尤其是探查胆囊管开口上方肝总管及其分支时更为困难。因此，国内外文献报道该手术方式的应用率及成功率存在较大的差异［２２－２３］。
胆囊管作为胆道镜探查和取石的通道，必须同时满足以下条件［２４］：（１）胆囊管解剖清晰。（２）扩张胆囊管后可以通过胆道镜。（３）胆总管结石大小合适，可经胆囊管取出。近期有报道ＬＣ联合胆道镜经胆囊管胆总管结石取石术，主要适于胆总管不扩张（胆总管直径＜０．８ｃｍ）、胆总管结石直径＜０．６ｃｍ、结石数量＜３枚者［２］。
笔者曾收治１６例胆总管结石直径＜０．６ｃｍ、数量为１～３枚的胆囊结石合并胆总管结石患者，成功行ＬＣ联合胆道镜经胆囊管胆总管结石取石术，并应用气囊导管、金属探条或分离钳适当扩张胆囊管，使用超细胆道镜，从而提高了手术成功率［２５］。因此，笔者认为：ＬＣ联合胆道镜经胆囊管胆总管结石取石术，是一种既保留胆总管的完整性、又避免了术后因胆道流体力学改变诱发胆总管结石复发的微创手术方式，值得积极争取，这也是将来微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的必然趋势。
３ ＬＣ联合胆道镜胆总管切开取石＋Ｔ管引流术
ＬＣ联合胆道镜胆总管切开取石＋Ｔ管引流术具有手术简单直接、一次性治疗胆囊结石和胆总管结石的优点。同时由于胆总管可利用的切开空间要比十二指肠乳头大，可用于较大的胆总管结石，对结石的数量也没有太多限制［２６］。因此，该手术方式被认为是目前微创治疗胆总管扩张的胆囊结石合并胆总管结石首选治疗方法。但其不足在于与传统开腹胆道手术一样，胆道的完整性受到破坏、需要放置Ｔ管，术后存在远期胆总管狭窄及结石复发的诱因。尤其是胆总管不扩张者，可能发生与留置Ｔ管相关的一些并发症，如胆汁漏、感染、出血、电解质紊乱等。同时由于腹腔镜手术对腹腔器官的干扰轻，Ｔ管窦道形成延迟，留置Ｔ管时间延长，通常需要术后留置Ｔ管６周左右［１３，２７］。
值得注意的是，ＬＣ联合胆道镜胆总管切开取石＋Ｔ管引流术原则上要求胆总管扩张（直径＞０．８ｃｍ），以免术后引起胆总管狭窄［１１］。如果胆总管炎症重、管壁厚，腹腔镜下切开胆总管较困难，操作复杂，手术时间长，易造成术后胆管狭窄、胆汁漏等并发症，需要引起重视［１３，２４］。
４ ＬＣ联合胆道镜胆总管切开取石＋一期缝合术
ＬＣ联合胆道镜胆总管切开取石＋一期缝合术，可选用４０或５０Ｐｒｏｌｅｎｅ缝线或可吸收线间断或连续缝合，具有免除患者术后留置Ｔ管相关隐患、恢复快、痛苦少的优点［２８］。有研究结果显示：ＬＣ联合胆道镜胆总管切开取石＋一期缝合术，是一种安全、可行并具有一定优越性的治疗胆总管结石的手术方式［２９－３０］。但胆总管一期缝合的必要性和指征，一直是存在争议的焦点和热点问题［２４］。因为胆总管一期缝合具有术后胆汁漏、腹腔感染、二次手术、甚至有威胁患者生命的风险［１３］。
目前认为具备下列条件时，可行胆总管一期缝合：术中发现胆总管扩张（直径＞０．８ｃｍ），胆道镜检查证实胆道结石已取尽，胆管炎症较轻，Ｏｄｄｉ括约肌功能正常，胆总管下端通畅、无狭窄者［２４，２９－３１］。如果胆总管不扩张（直径＜０．８ｃｍ），胆总管结石较小、呈细沙样，胆道镜下无法准确判断结石是否残留，或合并化脓性胆管炎者，原则上不宜行胆总管一期缝合［２９－３１］。如果术前行内镜鼻胆管引流术，或术中放置胆道内支架引流，可以降低术后胆汁漏的风险，可适当放宽胆总管一期缝合的指征。
ＬＣ联合胆道镜胆总管切开取石＋一期缝合术与Ｔ管引流术比较，前者住院时间明显缩短，无发生Ｔ管相关并发症风险，有利于维持水电解质平衡以及肠内营养吸收，并可避免患者术后留置Ｔ管的痛苦，亦可避免拔除Ｔ管后发生胆汁漏的可能［２４］。而与ＬＣ联合胆道镜经胆囊管胆总管结石取石术比较，该手术方式操作不受胆囊管直径、胆总管结石数量的限制，适应证明显增加［２４］。与ＬＣ联合ＥＳＴ比较，该手术方式适应范围明显扩宽，且不破坏Ｏｄｄｉ括约肌解剖及生理功能，也无反流性胆管炎后患［２４］。
５ 结语
胆囊结石合并胆总管结石是一种常见、多发疾病，传统的开腹胆囊切除术、胆总管切开取石术、Ｔ管引流术受到挑战，双镜联合同期治疗的微创外科手术成为主流。根据胆总管是否扩张、结石大小和数量、Ｏｄｄｉ括约肌功能等因素综合分析，对照上述策略，结合术者的技术和条件，合理选择双镜联合的微创手术方案，对于提高胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果、避免术后并发症或隐患具有重要的临床意义［３２－３３］。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１４-１２-２５）
（本文编辑：赵蕾）
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