慢性胆囊炎

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医生,别掉进误诊陷阱 [复制链接]

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杰诺·古柏曼医生的《医生如何想》一书,用鲜活的案例,将临床医务人员容易进入的思维陷阱呈现出来。掩卷而思,结合自身工作经历,从书中案例提炼出思维的“陷阱”,供同仁警示与反思。

诊断是医师的主观行为。因此,出现误诊的原因,绝大多数是源于主观过错,仅个别是基于错误的辅助检查结果导致后续误诊。

杰诺·古柏曼医生的《医生如何想》一书,用鲜活的案例,将临床医务人员容易进入的思维陷阱呈现出来。作为从事临床工作的医务人员,阅读本书时,常常能够在书中找到自己的影子,引起深刻的共鸣。

《医生如何想》(点击阅读原文下载英文原版)中案例描述的思维过程,与国内临床医生的思维有着极其相似的轨迹。掩卷而思,结合自身工作经历,从书中案例提炼出思维的“陷阱”,供同仁警示与反思。

一、熟视无睹、习焉不察

一个地区最近暴发流感,一时间咳嗽高热的患者就诊量增多。一名医生半天时间内连续接诊了10名病*性感冒或病*性肺炎的患者。此时一名呼吸深快、发热的患者就诊,尽管听诊没有干啰音,白细胞也没有上升,胸片也无明显异常,医生一看症状还是诊断病*性肺炎,然而最终发现患者为阿司匹林中*。

医务人员连续接诊某种疾病的患者,就会产生一定的思维定势,认为下一个具有相同症状的患者也必为相同的疾病。在接诊过程中,容易遗漏其他并不相符的表现,或者即使发现不相符的表现却选择性忽略,从而最终导致误诊。

二、顺水推舟、因循致误

一个患者因胆总管下端结石,多年来反复发作急性胆管炎。此次再次由于急性胆管炎住院,在住院期间一次夜间再次发作腹痛、高热、寒战,当天夜班医师便“照葫芦画瓢”,参照病历记载中与之前相同的处置方案进行了抗炎解痉治疗,并且使用了吗啡止痛。但患者病情持续加重,第二天最终明确诊断为结石梗阻导致的急性胰腺炎发作,几乎丧失性命。

医务人员在处理病患时,习惯于回顾既往史并参考之前的处置方案,认为患者通过之前的处置方案得到了救治,故实践证明之前的处置方案正确。但此种思维容易使医师失去系统问诊查体、综合评估病情、整体全面分析的动力,导致漏诊。

三、按图索骥、墨守成规

一位大细胞淋巴瘤的患者,两年前化疗效果良好,近期出现骨髓增生异常综合征MDS,表现为贫血。白细胞计数1.9×/L,血小板计数74×/L,血红蛋白98g/L。医师根据MDS国际预后评分系统(IPSS)评估患者为中危险群Ⅱ,输血治疗即可,不必行其他支持性治疗。上级医师后来发现患者一周前白细胞计数3.2×/L,血小板计数×/L,一周之内指标变化迅速,说明病情急速恶化,遂立即积极治疗,从而免除了患者死于感染或大出血。该评分系统仅为时刻病症的评分,并未考虑疾病的动态变化情况。

医务人员接受现代医学教育,尤其受到循证医学的理念灌输,却片面理解了循证医学,过于依赖评分表和程序化路径,按照表格和路径进行诊断并制定决策,而缺乏了自身的独立思考能力。遇到不同的患者个体,不知变通,忽略了不同患者之间的个体化差异,容易导致误诊。

四、欲速不达、忙中有失

夏季夜间繁忙的急诊室,患者接连不断,医师应接不暇。有一位醉酒患者被友人陪同来院,诉头痛,且有言语不敬。医生正忙于接诊其他患者,尤其是对于酒后意识障碍的患者感到厌倦,未测量血压,便迅速为其开具了头颅CT检查。患者在至CT检查途中突发喷射样呕吐,意识丧失。后立即抢救,最终发现为脑出血急性发作,当时收缩压达到了mmHg。

在较快的工作节奏、较大的工作压力条件下,医务人员的诊疗思维可能会由于注重效率而忽视质量安全。尤其是在国家对医疗机构投入不足,医疗机构需自负盈亏的现状下,追求诊疗量,提高周转率,降低平均住院日等,医院

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