慢性胆囊炎

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胆囊结石并发症有哪些该如何预防 [复制链接]

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由于解剖及功能上的联系,胆囊结石不仅影响胆道本身的形态和功能变化,而且还能引起相关脏器的病变。

胆囊结石的并发症主要有哪些?

1、胆囊结石引起的急性胆囊炎

急性胆囊炎为急性腹部外科常见病症之一。在工业、商业发达及人口稠密的城市发病率较高,发病年龄多数为30-50岁,男女之比为1:3,特别是以身体肥胖及多次怀孕妇女为多见。

急性胆囊炎可由多种原因引起,如胆囊蛔虫、胰液反流、肝源性感染等。但最主要的原因是胆囊结石,胆囊结石引起的急性胆囊炎占70%~90%。胆囊结石引起急性胆囊炎,主要原因是结石导致胆囊出口梗阻,在此基础上并发细菌感染。

(胆囊结石引起的急性胆囊炎)

2、胆囊瘘

胆囊瘘分为内瘘和外瘘。外瘘是指胆囊通过腹壁与外界相通。由于胆囊结石侵蚀性病变,使胆囊点状坏死,或在穿孔处早有大网膜与其他脏器粘连,而使感染的胆汁和结石进一步腐蚀,与腹壁外相通,形成胆囊外瘘。

胆囊内瘘又有胆囊胆管瘘和胆囊与其他空腔脏器瘘,胆囊胆管瘘是Mirizzi综合征的一种类型。胆囊与其他空腔脏器瘘按其发生率依次为胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘。

胆囊瘘的临床表现为急性胆囊炎时,腹痛、发热症状可随着胆囊瘘的发生而突然缓解。由于瘘形成后,胆囊内的结石、脓性胆汁或胆囊内积聚的脓液通过瘘排出,胆囊压力降低。全身中毒症状缓解,随之患者情况出现好转。但是,瘘道因结石或分泌物阻塞,或肠内容物反流入胆囊,可出现反复胆囊感染症状。

(胆囊坏死穿孔形成胆囊瘘)

3、胆结石引起的肠梗阻

年Bourert首先报道了由胆结石引起的肠梗阻,以后陆续有人报道。所以由胆结石引起的肠梗阻称为Bourert综合征。在我国这种综合征占机械性肠梗阻的0.5%,在欧美占1%~3%。结石性肠梗阻占胆石症的0.3%~0.5%,结石通过胆囊十二指肠瘘排入肠道者占66%,通过扩张的十二指肠乳头排入肠道者占14%,少部分通过胆管十二指肠瘘排入肠道。

结石引起的肠梗阻多发生在十二指肠,由于十二指肠弯曲或有狭窄,以及与胆囊粘连引起的变形所致。少数结石梗阻于回盲瓣处,引起其余部分的肠梗阻非常少见。经过瘘道排入肠道的胆结石一般都能通过肠道,而不引起肠梗阻,只有结石直径大于2.5厘米时,才容易造成肠梗阻。临床上多见于老年人,女性多于男性,术前正确诊断率在13%~48%,误诊的主要原因是缺乏对此病的认识。

(胆结石引起的肠梗阻)

4、胆心综合征

胆心综合征是年由原苏联医生首先提出的,他认为在胆道疾病过程中,出现胆汁淤积,胆道压力升高和肝细胞损害,导致心肌抑制因子(MDF)的产生,同时由于伴发的水电解质、酸碱平衡失调,最终引起心脏自动调节缺陷或心肌缺血等情况。胆绞痛或急性胆囊炎可以诱发心脏早搏、房室传导阻滞、阵发性房速、心房扑动,及至房颤等各种形式的心律失常,引起心绞痛并出现T波平坦、T波倒置等心电图变化。

一般认为胆道病变时发生的心功能变化,大多在冠心病或隐性冠心病的基础上,由于胆道感染、胆石症的发病而诱发。胆石症不是冠心病的原因,只是发病的条件因素。实验证实,单纯扩张胆总管并不引起心电图变化,但若事先结扎少量冠状血管再扩张或刺激胆道即可引起冠状动脉缺血性心电图变化。

腹腔镜胆囊切除术容易引发哪些并发症?

相对于传统的开腹胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术因为其创伤小,术中出血量少等优点,已经成为如今胆囊结石的主要手术方式,但是出现的各种并发症以及该如何预防值得我们思考。

1、胆管损伤

胆管损伤主要由于术中操作不当造成,主要包括胆管的撕裂、横断和电凝时烧伤。预防胆管损伤应提高医生的临床操作水平及责任心,尤其应对存在粘连、颈部嵌顿、结构不清等情况加强警惕,避免经验主义。另一方面,医院最好出台相应的操作规程以便于规范医生的手术操作步骤及方法。

(腹腔镜胆管损伤类型)

2、胆瘘

胆瘘是临床发生率较高的一种并发症,产生原因主要包括:胆囊床细小使胆管渗漏、肝总管或胆囊管等发生损伤、迷走胆管损伤等。

预防胆漏应注意:

(1)提高临床操作的准确性和细致性;

(2)术中细致观察胆管、肝总管及周围组织情况,避免发生损伤而产生胆瘘;

(3)行钛夹钳闭胆囊管时要确认夹闭牢靠,切断胆囊管时避免使用电切,以免造成残端坏死而出现胆瘘。

3、切口感染

切口感染主要由于术后护理不当造成,应注意术后妥善处理切口,定时换药敷药,严格无菌操作,另外保持患者自身及周围环境的卫生,预防交叉感染。

4、结石残留

临床中发现结石残留的发生率较高,其主要原因在于:第一,胆囊内存在小结石的,如术中操作不当可能将小结石挤压入胆总管,属于医源性残留;第二,胆囊切除时存在胆囊管残留过长问题。预防方法为:严格掌握疾病的手术指征及适应证,胆囊管增粗患者,可辅助应用胆道镜探查取石,对可疑结石残留者可行挤压方法,将胆囊管切开并取尽结石,见清亮胆汗留出后结束取石。

(结石残留)

5、腹腔内出血

腹腔内出血主要发生于胆囊三角区域,出血原因主要在于分离时不仔细造成组织血管损伤。临床预防出血应注意术中仔细分离出胆囊血管,再行胆囊切除。对于术后出血严重患者,应根据情况选择开腹手术。

6、下肢静脉炎

尽管目前下肢静脉炎的发生率较低,但有效的预防可有效避免发病。下肢静脉炎发病主要由于患者术中采取头高脚低位,临床用药直接影响到下肢的静脉回流。有效的预防措施是将输液方式改为上肢静脉穿刺。

总结思考

胆囊结石形成后,其发展从无症状胆石转化为症状性胆石,胆囊结石的并发症是患者死亡的主要原因。单纯的胆绞痛虽不致命,但它常是并发症的前驱症状,而且它本身也给患者带来痛苦。同时胆囊结石病与胆囊癌密切相关。因此,应防止胆囊结石并发症或胆绞痛的急性发作,降低死亡率或解除急性发作的痛苦,并预防胆囊癌的发生。胆囊结石的诊疗风险防范主要集中于胆囊结石的准确诊断、胆囊结石的处理方法选择方面。

1.胆囊结石的准确诊断具有典型症状的胆囊结石,一般诊断不难。而部分患者胆囊结石症状不典型,或表现为“慢性胃病”症状,则被误诊为消化道或心血管疾病。如餐后上腹饱胀、嗳气、呃逆,或上腹痛伴心悸等,因此,对此类患者凡具有前述症状,对症治疗无效,或反复发作者应行胆系影像学检查。在曾诊断为慢性胆囊炎胆囊结石患者中亦可能同时患有溃疡病穿孔、高位阑尾炎、肠梗阻、右肾或输尿管结石及右下肺炎等。由于主观意识,或先入为主的推理,仅满足于胆囊结石的诊断可能延误病情。在遇到上述情况时要全面观察病情,对不能用胆囊结石发作解释的症状要详细研究,逐个排除,并做有针对性检查,包括多项影像学检查,发现或肯定胆囊结石意外的疾病。若发现胆囊结石合并其他疾病同时存在,以胆囊结石病为主,应先处理胆囊结石病,然后处理其他疾病。反之,待后再行处理胆囊结石。

2.胆囊结石的处理方法选择

在选择治疗方法时,除考虑疗效外,还要考虑选用安全、并发症少的方法。了解症状性胆囊结石的临床特征,以及胆囊结石出现症状的危险性和非手术治疗或手术治疗出现并发症的风险比。非手术治疗胆囊结石在保留有功能胆囊的情况下,存在着胆石复发的问题,需定期复查胆囊结石的变化情况。症状性胆囊结石有发生急性胆囊炎、继发胆管结石、胆源性急性胰腺炎等并发症的危险,可采取积极的治疗态度。而无症状性胆囊结石,研究认为不足20%患者可能会出现症状急性发作,可在非手术治疗同时定期复查,如出现胆囊无功能、合并糖尿病、结石3cm等病变时,则应考虑手术治疗,非手术治疗会遗留病变。

术后胆囊功能恢复是预防结石复发的关键。有研究显示,胆囊收缩功能减弱将导致排空延迟,胆汁因无法及时排除而潴留,形成胆固醇结晶或胆红素钙沉淀等,长期淤积则导致结石发生。胆宁片是以大黄、虎杖、青皮、白茅根、陈皮、郁金和山楂为主要药用成分的复方制剂。其中大黄、虎杖具有清热利湿、散瘀解毒、化瘀通经的作用;陈皮可燥湿化痰、理气健脾;青皮可消积导滞、疏肝破气;郁金可疏肝利胆、行气活血;山楂消积导滞、祛瘀通经。诸药配伍,共奏疏肝利胆、清热通下之功。术后患者口服胆宁片可有效改善胆囊功能,促进胆囊功能恢复,可很好地预防术后结石的复发。

参考文献

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