北京中医医院荨麻疹 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_9072240.html《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10是围绕“主要情况”进行正确编码的工具书，讲的是“主要情况”的编码原则和方法；《住院病案首页数据质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（年版）》（国卫办医[]24号）和《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）（医保办发[]20号）》是主要诊断选择原则的规范性文件，强调了主要诊断的选择原则。针对的责任主体不同，但目标一致。从两者对“可疑情况、症状和异常所见以及非疾病状态”的主要诊断选择原则和主要情况编码的选择原则对比，可以帮助我们进一步了解其中的深意。
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第二卷《指导手册》P80：如果医疗的周期是用于一个住院病人，编码员在把主要情况分类到第十八章和二十一章时应小心谨慎。
如果在病人住院结束时还未做出更特异的诊断，或者确实没有可编码的现时疾病或损伤，那么上述两章的编码是允许使用的（另见规则MB3和MB5，第4.4.3节）。
这些类目能够以正常的方式用于与保健机构接触的其他事件。
如果在一次医疗事件之后，主要情况仍被记录为”可疑的”、“怀疑的”等，而且没有进一步的信息和说明，则必须把可疑诊断当作确定情况给予编码。
类目Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）适用于经调查能够被除外的可疑诊断。
举例：
例1：主要情况：可疑的急性胆囊炎
其他情况：-
把急性胆囊炎作为“主要情况（诊断）”编码：K81.0。
例2：主要情况：为调查可疑宫颈恶性肿瘤而住院-被除外
对可疑恶性肿瘤的观察作为“主要情况（诊断）”编码：Z03.1。
例3：主要情况：被除外的心肌梗死
其他情况：-
把可疑心肌梗死的观察作为“主要情况（诊断）”编码：Z03.4。
例4：主要情况：严重鼻出血
其他情况：-
病人住院一天，未报告做了操作或调查。
编码到鼻出血：R04.0。这是可以接受的，因为病人住院明显是仅为了处理即刻的急症。
规则MB3：记录为“主要情况”的那种情况是某诊断、治疗情况所表现的症状。
如果一种症状、体征（通常分类到第十八章）或可分类到第二十一章的问题被记录为“主要情况”，而这又明显是一种记录于他处的诊断情况所表现的体征、症状或问题，并且治疗也是为该诊断进行的，则重新选择这种诊断情况作为“主要情况”。
举例：
例1：主要情况：血尿
其他情况：腿（下肢）静脉曲张
膀胱后壁乳头状瘤
治疗：透热法切除乳头状瘤。
专科：泌尿科
重新选择膀胱后壁乳头状瘤作为“主要情况（诊断）”并编码到D41.4。
例2：主要情况：昏迷
其他情况：缺血性心脏病
耳硬化症
糖尿病，胰岛素依赖型
治疗：确定胰岛素的正确剂量。
专科：内分泌科
重新选择胰岛素依赖型糖尿病作为“主要情况（诊断）”并编码到E10.0。提供的信息表明昏迷是由于糖尿病所引起而且可以考虑用昏迷修饰这个编码。
例3：主要情况：腹痛
其他情况：急性阑尾炎
操作（手术）：阑尾切除术。
重新选择急性阑尾炎作为“主要情况（诊断）”并编码到K35.9。
例4：主要情况：发热性惊厥
其他情况：贫血
没有关于治疗的信息。
接受发热性惊厥作为“主要情况（诊断）”并编码到R56.0。因报告的“主要情况”并非其他报告情况（贫血）所表现的症状，所以规则MB3不适用。
规则MB5：主要诊断的取舍。
当一种症状或体征被记录为“主要情况”，同时指出它可能是由于一种情况或另一种情况所引起，则选择这种症状或体征作为“主要情况”。当两种或多种情况被记录为“主要情况”时，则选择首先记录的情况。
举例：
例1：主要情况：由于压力和紧张或急性鼻窦炎引起的头痛
其他情况：-
选择头痛作为“主要情况”并编码到R51。
例2：主要情况：急性胆囊炎或急性胰腺炎
其他情况：-
选择急性胆囊炎作为“主要情况”并编码到K81.0。
例3：主要情况：由于感染或食物中*引起的胃肠炎
其他情况：-
选择传染性胃肠炎作为“主要情况”并编码到A09。
《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》（医保办发[]20号）中说明一：主要诊断选择要求：
9.当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中*、体征、症状、异常发现或其他影响健康状态的因素。
10.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。
11.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。
（例如发热待诊）
12.如果以某个疑似的诊断住院，出院诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。
13.极少数情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如“不除外、或（或类似名称）”，如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选择其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其他疑似诊断作为其他诊断。
14.如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2(三最原则)正确选择主要诊断。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
