Part12
传染病之病*性肝炎
病*性肝炎是由多种肝炎病*引起的以肝脏病变为主的一种传染病。临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力为主要表现。部分病人可有*疸发热和肝大伴有肝功能损害。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。
一、病原学特点
病*性肝炎的病原学分型，目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病*，分别写作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV，除乙型肝炎病*为DNA病*外，其余均为RNA病*。
二、流行病学特点
我国是病*性肝炎高发区，根据导致肝炎的病*不同，甲型肝炎人群流行率约为80%。我国乙型肝炎表面抗原阳性率约6%，丙型肝炎患者约万，此外丁型和戊型肝炎的人群流行率分别为1%和20%。
（一）传染源
甲型和戊型病*性肝炎传染性较强，可通过消化道传播，乙型、丙型和丁型病*性肝炎经血液等途径传播。
（二）传播途径
甲型和戊型肝炎主要经粪口途径传播，进食被病*污染的食物和水等。乙、丙、丁型肝炎主要经血液、体液等肠道外途径传播。其他类型的肝炎无传染性。
（三）易感人群
病*性肝炎的好发人群视不同类型肝炎病*而定，人群普遍易感或对病*无免疫力者易感。
三、临床表现
1、急性肝炎
分为急性*疸型肝炎和急性无*疸型肝炎，潜伏期在15～45天之间，平均25天，总病程2～4个月。
（1）*疸前期：有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹部不适、肝区痛、尿色逐渐加深，本期持续平均5～7天。
（2）*疸期：热退，巩膜、皮肤*染，*疸出现而自觉症状有所好转，肝大伴压痛、叩击痛，部分患者轻度脾大，本期2～6周。
（3）恢复期：*疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾恢复正常，肝功能逐渐恢复，本期持续2周至4个月，平均1个月。
2、慢性肝炎
既往有乙型、丙型或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过6个月，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热，体征为面色晦暗、巩膜*染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、质地中等或充实感，有叩痛，脾大严重者，可有*疸加深、腹腔积液、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病。
3、重型肝炎
与肝衰竭症状相似，肝脏的合成、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、*疸、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主的一组复杂的临床症状。
4、淤胆型肝炎
起病类似急性*疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大、皮肤瘙痒、大便色浅，血清碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均有明显增高，*疸深，胆红素升高以直接增高为主，转氨酶上升幅度小，凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常。较轻的临床症状和深度*疸不相平行为其特点。
5、肝炎后肝硬化
早期肝硬化必须依靠病理诊断、超声和CT检查等，腹腔镜检查最有参考价值。临床诊断肝硬化，指慢性肝炎病人有门脉高压表现，如腹壁及食管静脉曲张，腹腔积液、肝脏缩小，脾大，门静脉、脾静脉内径增宽，且排除其他原因能引起门脉高压者，依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。
四、就医
患者一旦出现乏力、食欲不振、恶心呕吐、腹胀等症状时，应该尽快就医。
就诊科室
感染性疾病科
常规检查
1、肝功能检测
（1）血清酶学检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）在肝细胞中的浓度比血清高倍，只要有1%肝细胞坏死可使血清浓度升高1倍，急性肝炎阳性率达80%～%。门冬氨酸氨基转移酶（AST）在心肌中浓度最高，故在判定对肝功能的影响时，首先应排除心脏疾病的影响。AST80%在肝细胞线粒体内，一般情况下，肝损伤以ALT升高为主，若血清AST明显增高，常表示肝细胞严重坏死。线粒体中AST释放入血，血清转氨酶增高的程度大致与病变严重程度相平行，但重症肝炎时，可出现胆红素不断增高，而转氨酶反而下降，即胆酶分离，提示肝细胞坏死严重。
（2）血清蛋白检测临床上常把血清蛋白作为肝脏蛋白代谢的生化指标，慢性肝炎肝硬化时，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高，且以γ-球蛋白升高为主。
（3）血清胆红素检测肝脏在胆红素代谢中有摄取转运，结合排泄的功能，肝功损伤致胆红素水平升高，除淤胆型肝炎外，胆红素水平与肝损伤严重程度成正比。
（4）凝血酶原时间（PT）能敏感反应肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情况，肝病时PT长短与肝损伤程度呈正相关。
2、肝炎病*标志检测
（1）甲型肝炎急性肝炎患者，血清抗-HAVIgM阳性可确诊为HAV近期感染，抗-HAV-IgG阳性提示既往感染且已有免疫力。
（2）乙型肝炎①HBsAg与抗-HBs：HBsAg阳性示HBV目前处于感染阶段，抗-HBs为免疫保护性抗体阳性示已产生对HBV的免疫力。慢性HBsAg携带者的诊断依据为无任何临床症状和体征、肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。②HBeAg与抗-HBe：HBeAg阳性为HBV活跃复制及传染性强的指标，被检血清从HBeAg阳性转变为抗-HBe阳性表示疾病有缓解感染性减弱。③HBcAg与抗-HBc：HBcAg阳性提示存在完整的HBV颗粒直接反应，HBV活跃复制由于检测方法复杂临床少用。抗-HBc为HBV感染的标志，抗-HBcIgM阳性提示处于感染早期，体内有病*复制。在慢性轻度乙型肝炎和HBsAg携带者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三项均阳性具有高度传染性指标难以阴转。
分子生物学标记：用分子杂交或PCR法检测，血清中HBVDNA阳性，直接反应HBV活跃复制具有传染性。
（3）丙型肝炎由于血中抗原量太少无法测出，故只能检测抗体抗-HCV为HCV感染标记，不是保护性抗体。用套式反转录PCR法检测，血清HCV-RNA阳性示病*活跃复制具有传染性。
（4）丁型肝炎HDV为缺陷病*，依赖HBsAg才能复制。
（5）戊型肝炎急性肝炎患者，血清中检出抗-HEVIgM抗体，恢复期血清中IgG抗体滴度很低，抗-HEVIgG在血清中持续时间短于1年，故抗-HEVIgM、抗-HEVIgG均可作为HEV近期感染指标。
3、肝穿活组织检查
是诊断各型病*性肝炎的主要指标，亦是诊断早期肝硬化的确切证据，但因为系创伤性检查尚不能普及亦不作为首选。
4、超声及电子计算机断层扫描（CT）
超声检查应用非常广泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的诊断指标，已明确并可帮助肝硬化与肝癌及*疸的鉴别。CT检查亦对上述诊断有重要价值。
诊断
根据以上症状、体征、实验室检查可作出诊断。
五、治疗
对病*性肝炎要尽早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗及早处理，以防止流行。
1、一般治疗
急性肝炎及慢性肝炎活动期，需住院治疗、卧床休息、合理营养、保证热量、蛋白质、维生素供给，严禁饮酒，恢复期应逐渐增加活动。慢性肝炎静止期，可做力所能及的工作，重型肝炎要绝对卧床，尽量减少饮食中蛋白质，保证热量、维生素，可输人血白蛋白或新鲜血浆，维持水电解质平稳。
2、抗病*治疗
急性肝炎一般不用抗病*治疗。仅在急性丙型肝炎时提倡早期应用干扰素防止慢性化，而慢性病*性肝炎需要抗病*治疗。
3、免疫调节剂
常用的有：①胸腺素a1有双向免疫调节作用，可重建原发、继发性免疫缺陷患者的免疫功能。②胸腺素参与机体的细胞发生免疫反应，诱导T淋巴细胞的分化成熟，放大T细胞对抗原的反应，调节T细胞各亚群的平衡。③免疫核糖核酸在体内能诱生干扰素而增强机体免疫功能。
4、导向治疗
新的免疫治疗（如DNA疫苗免疫复合物治疗等）、基因治疗（反义核酸治疗转基因治疗）正在研究中。
5、护肝药物
护肝药：①促肝细胞生长素促进肝细胞再生，对肝细胞损伤有保护作用，并能调节机体免疫功能和抗纤维化作用。②水飞蓟宾有保护和稳定肝细胞膜作用。③甘草酸二铵具有较强的抗炎，保护细胞膜及改善肝功能的作用，适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。④腺苷蛋氨酸补充外源性的腺苷蛋氨酸有促进*疸消退和肝功能恢复的作用。
6、中医中药
辨证治疗对改善症状及肝功能有较好疗效，如茵陈、栀子、赤芍、丹参等。
六、预防
甲型肝炎系由摄取甲型肝炎病*污染食物而感染，故流行率很大程度取决于该地的环境卫生状况、传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关。乙型肝炎病*最主要通过血液传播，因而最重要的传播方式是母婴垂直传播和医源性感染，预防措施为：
1、管理传染源
对急性甲型肝炎患者进行隔离至传染性消失，慢性肝炎及无症状、HBV、HCV携带者应禁止献血及从事饮食幼托等工作，对HBV标志阳性肝病患者，要依其症状、体征和实验室检查结果，分别进行治疗和管理指导。
2、切断传播途径
甲、戊型肝炎重点防止粪-口传播，加强水源保护食品及个人卫生，加强粪便管理。乙、丙、丁、型肝炎重点在于防止通过血液、体液传播，加强献血员筛选，严格掌握输血及血制品应用，如发现或怀疑有伤口或针刺感染乙型肝炎病*可能时，可应用高效价乙肝免疫球蛋白注射器介入性检查治疗，器械应严格消*控制母婴传播。
3、保护易感人群
人工免疫特别是主动免疫为预防肝炎的根本措施。
整理/吴苗
编辑/周怡璇
审核/董瑞
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