曾新桃1杨培1罗华1
张伟1陈思瑞1彭俊扬1王文涛2
通信作者：罗华
本文来源?《中华消化外科杂志》年11月第18卷第11期-页作者单位
1医院肝胆外科
2医院肝脏外科及肝移植中心，成都
摘要
目的探讨确定性修复术对腹腔镜胆囊切除术(LC)致胆管损伤患者健康相关生命质量(HRQOL)的影响。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集年1月至年12月医院收治的例因胆囊良性疾病行LC致胆管损伤而行确定性修复术和50例因胆囊良性疾病行LC无并发症患者的临床病理资料；例胆管损伤患者中，男82例，女99例；平均年龄为47岁，年龄范围为31～68岁。胆管损伤患者根据不同胆管损伤类型行确定性修复术，并于确定性修复术前及修复术后1年进行问卷调查。50例LC无并发症患者中，男18例，女32例；平均年龄为41岁，年龄范围为35～69岁。LC无并发症患者术后1年进行问卷调查。观察指标：(1)胆管损伤分型。(2)确定性修复术中情况。(3)确定性修复术后情况。(4)随访情况。(5)SF-36量表评估情况。采用门诊或电话方式进行随访。每6～12个月复查肝功能、彩色多普勒超声，必要时行磁共振胰胆管成像(MRCP)或CT检查，了解患者胆管吻合口狭窄复发情况和胆管炎复发情况。随访截止时间年12月。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用配对t检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果(1)胆管损伤分型：例胆管损伤患者中，E1型64例，E2型70例，E3型35例，E4型9例，E5型3例。(2)确定性修复术中情况：例胆管损伤患者均成功完成确定性修复手术，胆管端端吻合61例，胆管空肠Roux-en-Y吻合例，半肝切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合11例；其中52例进行胆管整形。例胆管损伤患者手术时间为(±)min，术中出血量为.5mL(.0～.0mL)，输血24例，放置支撑引流管18例。(3)确定性修复术后情况：例胆管损伤患者中，40例出现并发症，其中切口感染14例，胆汁漏10例，肝周积液8例，肺部感染7例，腹腔出血1例。腹腔出血患者经再次探查手术止血治愈，其余患者经超声引导下穿刺引流或保守治疗治愈。例胆管损伤患者术后住院时间为12.6d(6.0～34.0d)，围术期无死亡患者。(4)随访情况：例胆管损伤患者中，例获得随访，随访时间为8.2～.3个月，中位随访时间为92.7个月。28例胆管损伤患者胆管吻合口狭窄复发，其中再次手术治疗16例，内镜支架置入治疗10例，介入穿刺球囊扩张治疗2例。所有胆管吻合口狭窄患者经治疗后狭窄得以纠正。13例胆管炎复发患者，复查MRCP未见明显吻合口狭窄，保守治疗后症状控制。(5)SF-36量表评估：例胆管损伤患者确定性修复术前完成份SF-36量表，术后1年完成份SF-36量表；50例LC无并发症患者术后1年完成50份SF-36量表。例胆管损伤患者确定性修复术前生理功能、社会角色功能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能、心理健康、躯体健康、精神健康评分分别为(79±15)分、(65±12)分、(40±17)分、(42±14)分、(59±20)分、(27±15)分、(48±23)分、(56±22)分、(60±11)分、(56±11)分；胆管损伤患者确定性修复术后1年上述指标评分分别为(87±10)分、(78±15)分、(71±20)分、(64±20)分、(68±19)分、(70±25)分、(67±21)分、(69±23)分、(71±13)分、(68±15)分；50例LC无并发症患者上述指标评分分别为(90±13)分、(81±20)分、(87±16)分、(72±20)分、(73±15)分、(86±17)分、(79±22)分、(77±19)分，(82±18)分、(79±18)分。例胆管损伤患者确定性修复术后1年上述指标评分均高于例胆管损伤患者确定性修复术前，患者行确定性修复术前后比较，差异均有统计学意义(t=2.，2.，3.，3.，2.，3.，2.，2.，2.，2.，P0.05)；50例LC无并发症患者术后1年上述指标评分均高于确定性修复术前，两者比较，差异均有统计学意义(t=2.，2.，3.，3.，3.，3.，3.，2.，2.，2.，P0.05)。例胆管损伤患者确定性修复术后1年和50例LC无并发症患者术后1年一般健康状况、心理健康评分比较，差异均有统计学意义(t=2.，2.，P0.05)；而两者生理功能、社会角色功能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能评分比较，差异均无统计学意义(t=0.，0.，0.，1.，1.，1.，0.，1.，P0.05)。结论确定性修复术能够显著改善LC致胆管损伤患者HRQOL。
关键词胆管损伤；胆管狭窄；胆管炎；胆囊切除术；健康相关生命质量；确定性修复；腹腔镜检查胆囊结石发病率为7%～15%，随着社会老龄化，发病率有增加趋势［1-2］。LC被认为是胆囊良性疾病的标准治疗方法［3-10］。胆管损伤是LC最严重的并发症，其显著降低患者健康相关生命质量(health-relatedqualityoflife，HRQOL)［11-19］。本研究回顾性分析年1月至年12月医院肝胆外科收治的例因胆囊良性疾病行LC致胆管损伤而行确定性修复术和50例因胆囊良性疾病行LC无并发症患者的临床病理资料，探讨确定性修复术对LC致胆管损伤患者HRQOL的影响。1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性病例对照研究方法。收集年1月至年12月LC致胆管损伤需行确定性修复术的例患者的临床病理资料，男82例，女99例；平均年龄为47岁，年龄范围为31～68岁。例患者中，胆囊结石伴慢性胆囊炎例，胆囊结石伴急性胆囊炎13例，胆囊息肉4例，胆囊腺肌症3例。例患者疾病类型：腹痛97例，反复发热例，*疸例，胆汁漏21例(部分患者合并多种临床表现)。例患者中，35例患者确定性修复术前未行其他治疗；63例患者确定性修复术前进行其他治疗：经皮肝穿刺胆道引流(percutaneoustranshepaticcatheterdrainage，PTCD)25例，ERCP和(或)内镜下胆道引流(endoscopicretrogradebiliarydrainage，ERBD)38例；83例患者确定性修复术前已行修复手术治疗，其中1次手术史76例，2次手术史5例，3次手术史2例；既往修复手术方式：单纯修补+T管引流16例，胆管端端吻合21例，胆管十二指肠吻合18例，胆管空肠Roux-en-Y吻合37例。收集5年1月至年12月因胆囊良性疾病行LC，术后无并发症50例患者的临床病理资料，男18例，女32例；平均年龄为41岁，年龄范围为35～69岁。50例患者疾病类型：胆囊结石伴慢性胆囊炎44例，胆囊结石伴急性胆囊炎3例，胆囊息肉2例，胆囊腺肌症1例。两类患者性别、年龄、疾病类型一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性(χ2=2.，t=0.，χ2=1.，P0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)有LC手术史。(2)诊断为胆管损伤。(3)行胆道修复手术。
排除标准：(1)非医源性胆管损伤。(2)胆管损伤无需手术，可采用内镜或介入治疗。(3)术后死亡、不愿意参加问卷调查。(4)肝功能为Child-PughC级，经积极治疗无改善。(5)合并其他系统性疾病不能耐受手术。
1.3治疗和评估方法
术前评估及准备：详细询问病史，充分了解既往手术情况，完善彩色多普勒超声、CT、MRCP、ERCP等检查，明确胆管损伤Strasberg-Bismuth分型、肝脏形态变化、胆道及血管变异情况等，进行多学科(肝胆外科、消化内科、营养科、心身疾病科、影像科、麻醉科)讨论，制订详细的手术方案以及围术期治疗计划，积极改善患者的营养状况，控制感染，合并梗阻性*疸时，术前行PTCD，改善肝功能［20］。
确定性修复术方式：确定性修复术由具有高级职称的胆道外科医师主刀。分离粘连，显露肝十二指肠韧带，寻及近端胆管，如行端端吻合，需显露远端胆管，充分去除失活胆管组织及瘢痕组织。术中根据胆管损伤类型以及肝脏病变情况选择确定性修复术方式：胆管端端吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、半肝切除术或半肝切除联合胆管空肠Roux-en-Y吻合术。涉及多支胆管需要进行消化道重建时，将临近胆管整形后再行消化道重建。当吻合口直径5mm时，放置支撑引流管。
HRQOL评估：患者HRQOL评估采用SF-36量表，包括躯体健康(生理功能、社会角色功能、躯体疼痛、一般健康状况)和精神健康(活力、社会功能、情感职能、心理健康)［21］。胆管损伤患者于确定性修复术前及修复术后1年进行问卷调查；LC无并发症患者术后1年进行问卷调查。如患者不识字，由家属逐一阅读后，患者选择答案。评分为0～分。躯体健康和精神健康取各所属维度评分平均值。未完成量表患者的各个维度评分，按照已完成量表各个维度评分的平均值纳入统计。
1.4观察指标和评价标准
观察指标：(1)胆管损伤分型。(2)确定性修复术中情况：确定性修复术方式，胆管整形例数，手术时间，术中出血量，输血例数，放置支撑引流管例数。(3)确定性修复术后情况：术后并发症、术后住院时间、围术期死亡。(4)随访情况：随访时间，胆管炎复发率，胆管狭窄复发率。(5)SF-36量表评估情况：SF-36量表完成情况，SF-36量表单项评分(生理功能、社会角色功能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能、心理健康评分)，SF-36量表综合评分(躯体健康、精神健康评分)。
评价标准：根据彩色多普勒超声、CT、MRCP、ERCP等检查结果，结合Strasberg-Bismuth分型方法对胆管损伤进行分型［20］。
1.5随访
采用门诊或电话方式进行随访，每6～12个月复查肝功能、彩色多普勒超声，必要时行MRCP或CT检查，了解患者胆管吻合口狭窄复发情况和胆管炎复发情况。随访时间截至年12月。
1.6统计学分析
应用SPSS22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用配对t检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1胆管损伤分型
例胆管损伤患者患者中，E1型64例，E2型70例，E3型35例，E4型9例，E5型3例。
2.2确定性修复术中情况
例胆管损伤患者均成功完成确定性修复手术，胆管端端吻合61例，胆管空肠Roux-en-Y吻合例，半肝切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合11例；其中52例进行胆管整形。例胆管损伤患者手术时间为(±)min，术中出血量为.5mL(.0～.0mL)，输血24例，放置支撑引流管18例。
2.3确定性修复术后情况
例胆管损伤患者中，40例出现并发症，其中切口感染14例，胆汁漏10例，肝周积液8例，肺部感染7例，腹腔出血1例。腹腔出血患者经再次探查手术止血治愈，其余患者经超声引导下穿刺引流或保守治疗治愈。例胆管损伤患者术后住院时间为12.6d(6.0～34.0d)，围术期无死亡患者。
2.4随访情况
例胆管损伤患者中，例获得随访，随访时间为8.2～.3个月，中位随访时间为92.7个月。28例胆管损伤患者胆管吻合口狭窄复发，其中再次手术治疗16例，内镜支架置入治疗10例，介入穿刺球囊扩张治疗2例。所有胆管吻合口狭窄患者经治疗后狭窄得以纠正。13例胆管炎复发患者，复查MRCP未见明显吻合口狭窄，保守治疗后症状控制。
2.5SF-36量表评估情况
例胆管损伤患者确定性修复术前完成份SF-36量表，术后1年完成份SF-36量表；50例LC无并发症患者术后1年完成50份SF-36量表。例胆管损伤患者确定性修复术前生理功能、社会角色功能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能、心理健康、躯体健康、精神健康评分分别为(79±15)分、(65±12)分、(40±17)分、(42±14)分、(59±20)分、(27±15)分、(48±23)分、(56±22)分、(60±11)分、(56±11)分；胆管损伤患者确定性修复术后1年上述指标评分分别为(87±10)分、(78±15)分、(71±20)分、(64±20)分、(68±19)分、(70±25)分、(67±21)分、(69±23)分、(71±13)分、(68±15)分；50例LC无并发症患者上述指标评分分别为(90±13)分、(81±20)分、(87±16)分、(72±20)分、(73±15)分、(86±17)分、(79±22)分、(77±19)分、(82±18)分、(79±18)分。例胆管损伤患者确定性修复术后1年上述指标评分均高于确定性修复术前，患者行确定性修复术前后比较，差异均有统计学意义(t=2.，2.，3.，3.，2.，3.，2.，2.，2.，2.，P0.05)；50例LC无并发症患者术后1年上述指标评分均高于例胆管损伤患者确定性修复术前，两者比较，差异均有统计学意义(t=2.，2.，3.，3.，3.，3.，3.，2.，2.，2.，P0.05)。例胆管损伤患者确定性修复术后1年和50例LC无并发症患者术后1年一般健康状况、心理健康评分比较，差异均有统计学意义(t=2.，2.，P0.05)；而两者生理功能、社会角色功能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能评分比较，差异均无统计学意义(t=0.，0.，0.，1.，1.，1.，0.，1.，P0.05)。
3讨论
3.1胆管损伤显著降低患者HRQOL
LC是目前世界上广泛开展的手术方式之一。但由于医疗资源分布不均、胆道变异繁杂等原因，胆管损伤发生难以完全避免［22-30］。有研究结果显示：34%～49%的普通外科医师曾发生1～2次的胆道损伤［31-32］。虽然已经建立一系列医疗质量控制体系以及技术准入制度，但是胆管损伤的发生率未见明显减少，一旦发生胆管损伤，将导致严重后果［15,33-34］。反复手术失败、营养不良、疼痛、沉重的经济负担会给患者身心带来巨大的影响［7,35-40］。
3.2确定性修复术对胆管损伤患者HRQOL的影响
SF-36量表常被应用于各类人群生命质量评估以及手术效果评价［21,41-44］。本研究结果显示：胆管损伤患者确定性修复术前HRQOL各指标显著低于LC无并发症患者术后1年。这与Boerma等［45］的研究结果一致。本研究结果显示：确定性修复术后胆管损伤患者HRQOL各指标均有显著改善，但胆管损伤患者确定性修复术后1年和LC无并发症患者术后1年的一般健康状况、心理健康评分比较，差异有统计学意义。笔者认为：导致该统计学差异的原因可能是慢性疼痛与焦虑［46］。部分患者仍伴有慢性疼痛，为自己健康状况担忧伴随情绪低落。胆管损伤对患者身心有长远影响［45,47］。围术期及术后加强心理干预，有利于减轻胆管损伤患者的主观症状，促进胆管损伤患者身心健康全面恢复［48-49］。
3.3偏倚的产生及控制
本研究结果可能存在偏倚，一方面来源于失访患者，这部分患者可能因手术效果差，而放弃随访，本研究采用取平均值的方法来处理失访数据，可能导致各个维度评分增高，提高了手术疗效；另一方面可能因胆管损伤患者问卷调查造成偏倚［50］。患者病程迁延反复，多次接受侵入性操作，对既往治疗心存不满，对未来充满疑虑，可能对各个维度评分减少，降低手术疗效。为了控制偏倚，修复手术均由具有高级职称的胆道外科医师进行，尽量减少因手术技术导致的偏倚。
3.4多学科协作诊断与治疗模式改善胆管损伤患者HRQOL的作用
国内外治疗胆管损伤已经取得巨大进步，如相关指南的制订、多学科综合治疗理念的引入等［51-54］。胆管损伤涉及多个学科的协同治疗，如放射科、营养科、肝胆外科、消化内科及心身疾病科［55-56］。多学科协作诊断与治疗模式的引入，不仅使传统的个体经验性医疗模式转变为现代小组协作的规范化决策模式，而且可以指导临床制订全方位、专业化、规范化的诊断与治疗策略，合理配置、整合医疗资源，最终不断提高胆管损伤的综合诊断与治疗水平［57-59］。deReuver等［56］认为：包括放射科、消化内科、肝胆外科在内的多个学科协作治疗有利于减少无意义的探查手术，改善患者预后，提高患者生存率，改善患者生命质量。
综上，胆管损伤显著降低患者HRQOL。确定性修复术能够显著改善LC致胆管损伤患者HRQOL。如何最大限度地降低胆管损伤发生率，如何降低胆管损伤确定性修复术后胆管再狭窄率仍需继续探索。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献
参考文献略
本文引用格式
曾新桃,杨培,罗华,等.确定性修复术对腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤患者健康相关生命质量的影响［J］.中华消化外科杂志,,18(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
ZengXintao,YangPei,LuoHua,etal.Effectsofdefinitiverepairsurgeryonhealth-relatedqualityoflifeinpatientswithbileductinjuryafterlaparoscopiccholecystectomy［J］.ChinJDigSurg,,18(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
(收稿日期：-10-16)
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