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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年11月6日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第58次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，参加者包括肿瘤科焦晓栋主治医师、介入科廖华强主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科纪明哲医师主讲《肝胆胰外科手术加速康复》；第二部分为四例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、普外四科纪明哲医师《肝胆胰外科手术加速康复》
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。
年丹麦外科医师Kehlet首次提出，按ERAS观念术前要加强宣传教育，告知患者术前术后及术后流程及注意事项。不必常规行肠道准备，对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分≥3分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗，常规预防性应用广谱抗菌药物，不常规应用抗焦虑药物，术前禁食6h、禁水和清流质食物2h，术中应积极预防低体温，手术入路和切口的选择以能良好暴露手术视野为准，肝胆外科手术酌情放置手术区引流管，胰腺手术常需放置引流管，术后采用预防、按时、多模式镇痛，酌情使用药物调控炎症反应，根据风险评估，预防性应用药物和（或）机械性抗血栓治疗，可应用甲氧普胺或联合5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐，术后行个体化补液方案，维持患者合适的血容量，早期拔除各项引流管，拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食，使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复，进行合理规划的早期活动。
出院标准为患者生活基本自理，体温正常、白细胞计数正常、器官功能良好，疼痛缓解或口服止痛药能良好控制，能正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好、无感染（不必等待拆线）。ERAS方案并非仅追求术后住院时间的缩短，应以使患者受益为目的，不同地区、不同疾病、不同手术，甚至不同患者ERAS的具体方案应因情况而异。
第二部分：病例讨论
一、普外四科彭俊峰医师《门脉高压症一例》
患者为59岁男性，因“反复呕血、黑便2月余”入院。患者于2月前无明显诱因出现黑便，伴头晕、晕厥，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战。医院行胃镜见胃底静脉曲张伴出血，行腹部CT检查示脾门及胃底多发迂曲血管，胰尾部坏死及周边渗出性改变，胆囊结石并胆囊炎。医院予胃镜下组织胶注射止血以及抑酸、止血、输血支持治疗后好转。2周前患者出现呕血、黑便伴晕厥，无意识丧失，自发病以来患者体重减轻约6kg。患者既往体健。入院后查体：重度贫血貌，全身皮肤、巩膜无*染，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肠鸣音正常，未见腹壁静脉曲张，肝脏及脾脏肋下未及。入院查血常规：RBC2.43×/L↓，Hb61g/L↓，Hct:20.3%↓，PLT:92×/L↓；肝功能：Alb28g/L↓；肿瘤指标：CA.87U/ml↑，AFP、CA19-9、CEA、CA15-3及CA均正常。肾功能、凝血、电解质均正常。EUS示：胰体部可见21×19mm实性低回声，边界清晰，内部回声欠均匀，压迫脾血管，远端胰管内镜2mm，胃底周围可见多发无回声，内部可见血流信号。
普外四科刘安安主治医师：该患者临床表现主要为反复上消化道出血，胃镜证实为胃底静脉曲张伴出血，食道下段未见明显曲张静脉，患者既往无肝炎病史，影像学检查未见肝硬化表现，腹部增强CT动脉期可见胰体部低密度占位，脾静脉显示不清，考虑为胰体占位引起的胰源性门脉高压。
介入科廖华强医师：该患者主要表现为上消化道出血，上腹部增强CT层后较厚，脾静脉显示不清，肝炎后肝硬化主要表现为整个门静脉系统压力增高，常表现为食道静脉曲张，出血内镜下治疗可选择曲张静脉套扎术或硬化剂治疗；胰源性门脉高压主要表现为孤立性的胃底静脉曲张，出血内镜下止血困难，如证实一般建议外科手术治疗。
普外科邵成浩主任：胰源性门静脉高压是指由于胰腺疾病及其并发症致使睥静脉受压、扭曲、管壁炎性增厚或管内堵塞，脾静脉血栓形成，影响脾静脉回流，导致脾静脉压力增高，最终脾脏肿大和脾胃区静脉压增高。在门静脉高压症中，仅有5％患者系胰源性门静脉高压症。诊断应依据下列原则：1、既往有胰腺病史或胰腺外伤史；2、无肝硬变、血液系统疾病及血吸虫病史，肝功能正常（但肝功能异常亦不应盲目排除PSPH的诊断）；3、脾脏增大或脾功能亢进表现；4、B超或MRA检查示门静脉不增宽，脾静脉血流受阻及脾门及脾周迂曲扩张的静脉团形；5、胃镜下可见胃底静脉曲张。具备上述临床特点病例可确诊为PSPH，符合其中3项时应高度怀疑PSPH。该患者既往无肝硬化及胰腺炎病史，患者虽然胃镜示胃底静脉曲张，但腹部CT未见脾静脉堵塞或血栓及胃周的曲张静脉，主要表现为胃冠状静脉增粗，脾脏未见明显增大，影像学表现不典型，胰源性门脉高压诊断不充分。建议纠正贫血，营养支持，进一步行薄层上腹部增强CT、PET-CT检查、超声内镜下胰腺占位细针穿刺，协助诊断胰腺占位性质及观察脾静脉，从而制定下一步治疗方案。
二、普外四科付志平医师《阻塞性*疸一例》
患者68岁男性，因“大便不成形1年，皮肤巩膜*染40余日”入院。患者1年前无明显诱因出现大便不成形，脂肪泻，大便陶土色。-02-07体检CT发现左肺下叶占位，CEA升高（11.5ng/ml），外院PETCT考虑“左肺ca伴转移所致，纵膈淋巴结代谢轻度增高”，-03-03外院行支气管镜刷检及镜下活检病理示“反应性增生”，-03-14于CT引导下行肺穿刺，病理“淋巴细胞增生病变，以B淋巴细胞增生为主，考虑胃MALT边缘区B细胞淋巴瘤可能性大”，未行任何治疗。-04-28腹部增强CT提示：肝右前叶结节考虑肝细胞癌可能，胰腺实质萎缩胰管扩张，考虑IPMN可能。40余日前出现皮肤巩膜*染，伴全身皮肤瘙痒，小便颜色加深，-09-30查胰腺增强CT示：胰头占位，考虑恶性，累及十二指肠降段，肝右前叶下段肝转移可能；肝内外胆管明显扩张，10-09至我院就诊，查肝功能：TBILumol/L↑，ASTU/L↑，ALTU/L↑，γ-GTU/L↑，Alb32g/L↓；行PTCD减*治疗，保肝、补充白蛋白及营养支持等治疗，皮肤、巩膜*染较前好转。既往有乙肝及胆囊切除术病史。本次入院后查体：右上腹可见约10cm陈旧性疤痕。巩膜*染，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩击痛。入院查肝功能：TBIL59.5umol/L↑，AST26U/L，ALT22U/L，γ-GT99U/L↑，AKPU/L，Alb48g/L；肿瘤指标：CEA7.98ug/ml↑，CA19-.67U/ml↑、CA15-.83U/ml↑，AFP、CA、CA均正常。血常规、肾功能、凝血、电解质均正常。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者的病史比较复杂，肺部病灶从病史及复查结果来看考虑炎症可能大，09-30胰腺增强CT提示胰头部病灶，增强扫描可见强化，肿块与十二指肠降段内侧关系密切，伴远端胰管扩张、胰腺萎缩，肝内外胆管扩张明显，考虑胰头部病变为恶性，肝右叶病灶一元论考虑为转移可能大，可进一步行肝脏增强MRI或肝脏肿块穿刺活检协助诊断。
普外四科刘安安主治医师：该患者病程较长，从年4月和9月的两次腹部增强CT来比较，可以看出胰腺病变明显的进展，4月份可见主胰管扩张，胰腺实质萎缩，但未见胰头明确占位性病变，考虑主胰管型IPMN可能，9月份可见胰头区团块状软组织密度影，增强后可见强化，考虑IPMN恶变，肝脏病灶较前未见明显变化，强化表现不典型，入院后复查上腹部增强CT或MRI观察目前病灶情况，协助诊断，必要时行PET-CT及肝脏穿刺活检。
普外科邵成浩主任：该患者09-30增强CT显示胰头部团块状软组织密度影，边界不清，增强后可见明显强化，肿块与十二指肠降段内侧关系密切，胰管明显扩张，胰周未见明显肿大淋巴结影，考虑胰头部恶性肿瘤侵犯十二指肠腔。肝右前叶下段可见一大小约2cm大小的异常密度影，延迟期造影剂退出，较04-28无明显改变，考虑局灶性结节增生（FNH）可能大，转移待排。此患者梗阻性*疸引起肝功能不全严重，*疸指数高，与患者既往有乙肝及胆囊切除病史有关。主胰管型IPMN（MD-IPMN）通常为主胰管区段性或弥漫性扩张（5mm），周围胰腺实质因萎缩而呈粉色或白色，质地较硬。CT或MRI扫描可显示MD-IPMN为分叶状囊性病变，主胰管呈弥漫性或局限性扩张，增强扫描可见主胰管内实性成分有强化。ERCP十二指肠主乳头呈“鱼嘴状张开”，黏液从乳头开口或囊腔与肠壁之间的瘘口流出可基本诊断IPMN，部分可见胰管内形成乳头样结节，提示浸润性IPMN可能。当出现以下征象时应考虑IPMN恶变：主胰管直径10mm；囊肿直径3cm；囊壁结节或囊内实性成分强化；梗阻性*疸。该患者肿瘤指标CEA、CA19-9、CA15-3均升高，结合影像学表现，胰头恶性肿瘤基本明确，目前建议行上腹部增强MRI观察胰腺及肝脏病变情况，行EUS-FNA及肝穿刺活检协助诊断，PET-CT判断全身情况，排除禁忌后，限期行胰十二指肠切除术。
三、普外四科吴深深医师《胰体占位一例》
患者69岁男性，患者检查发现“胰腺占位”10天。患者于10天前医院腹部超声检查发现胰腺占位，进一步行腹部增强CT及MRI均提示胰腺体部占位，考虑MT，胆囊结石。既往有高血压病史，口服药物血压控制良好，饮酒30余年，每日白酒g，吸烟年支。入院查体：腹软，无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝、脾肋下未及。入院查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常，肿瘤标志物：CA15-.42U/ml↑，CEA、AFP、CA19-9、CA、、CA均正常。
肿瘤科焦晓栋主治医师：增强CT可见胰体部低密度乏血供病灶，其远端胰腺萎缩，胰管扩张，该占位于MRIT1呈低信号，T2加权呈稍高信号，强化后呈低信号，远端胰管明显扩张，符合典型胰腺癌影像学特点。
普外四科汤靓主治医师：该患者MRIT1加权可见胰体部低信号占位，远端胰腺呈低信号“半截”胰腺炎特点，T2加权可见该占位呈稍高信号，远端胰管扩张，增强CT可见该占位呈低密度，符合胰腺癌影像学特点，未见局部进展累及血管证据，具备手术指征，手术方案考虑为胰体癌根治术。
普外科邵成浩主任：同意大家对患者的诊断意见。该患者有长期的吸烟及饮酒史，均为胰腺癌发病的高危因素，CT及MRI均表现为动脉期乏血供胰体部占位，伴远端胰管扩张，胰腺萎缩，符合胰腺癌影像学特点，CA15-3轻度升高，诊断明确，限期行根治性胰体尾脾脏切除术。
四、普外四科朱洪旭医师《梗阻性*疸一例》
患者为58岁女性，因“皮肤、巩膜*染20余日”入院。患者于20余日前无明显诱因出现皮肤、巩膜*染，伴小便颜色进行性加重，无发热、腹痛，医院查上腹部增强MRI示：胆总管下段肿瘤首先考虑，胰头癌待排，伴梗阻性胆管扩张，胰腺萎缩，胰管扩张明显，10-26于在我院介入科行PTCD治疗，并给与保肝、退*等治疗，发病以来体重减轻5Kg。既往有高血压病史，口服药物治疗血压控制好，有糖尿病病史，平日胰岛素皮下注射，血糖控制好。入院后查体：巩膜轻度*染，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块。入院查肝功能：TBIL80.9umol/L↑，AST23U/L，ALT35U/L，γ-GTU/L↑，AKPU/L↑，Alb48g/L；肿瘤指标：CA19-.1U/ml↑，CA91.78U/ml↑，AFP、CEA、CA15-3及CA均正常。血常规、肾功能、凝血、电解质均正常。
介入科廖华强医师：结合该患者病史特点及肝功能检查，患者梗阻性*疸诊断明确，PTCD后患者*疸下降明显，其腹部MRI检查高度怀疑为胆总管下段恶性肿瘤，或胰头癌可能，可进一步行超声内镜检查明确其起源及大小。
普外四科陈丹磊主治医师：该患者MRI及MRCP可见肝内外胆管、胰管均明显扩张，呈“双管”征，胆总管下段似可见有占位性病变，肿瘤标志物CA19-9、CA升高，临床表现为阻塞性*疸，目前PTCD减*效果好，可进一步行超声内镜检查明确病灶起源。
普外科邵成浩主任：该患者外院MRI表现为肝内外胆管及胰管扩张，呈“双管”征，壶腹部未见明确占位性病变，胰管梗阻部位为胰头部偏胰腺颈部，胆总管下段被肿瘤牵向左侧，考虑胰头癌可能大，此部位的肿瘤常常会侵犯GDA，术中解剖困难，可进一步行胰腺薄层增强CT、超声内镜协助明确肿瘤起源，局部血管情况，行PET-CT判断全身情况，排除手术禁忌后，限期行胰十二指肠切除术。
会议现场
作者：汤靓编辑：杨光
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年11月06日
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