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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年12月4日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第60次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括影像科王俭教授、钱毅主治医师、消化科曾欣教授、肿瘤科焦晓栋主治医师、介入科孟小茜主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科朱洪旭医师主讲《慢性胰腺炎诊治指南（）》、彭俊峰医师分享文献《ACross-SpeciesAnalysisinPancreaticNeuroendocrineTumorsRevealsMolecularSubtypeswithDistinctiveClinical,Metastatic,Developmental,andMetabolicCharacteristics》；第二部分为五例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、普外四科朱洪旭医师《慢性胰腺炎诊治指南（）》
《慢性胰腺炎诊治指南（）》是中华医学会外科学分会胰腺外科学组以年版指南框架为基础，根据最新研究成果及循证医学证据，在致病因素、影像学检查、治疗等方面进行了更新与完善。
朱洪旭医师分别就指南中关于慢性胰腺炎的定义、致病因素、诊断、分类、分期、治疗及随访七大板块逐一进行汇报。1、新版中仍沿用旧版对于慢性胰腺炎的定义，但提出了慢性胰腺炎有逐年增高的趋势，期待国内确切的流行病学资料。2、酗酒及胆道疾病仍然是慢性胰腺炎的两大主要致病因素，遗传因素在慢性胰腺炎发病机制中的作用日益受到重视。3、慢性胰腺炎的诊断主要依据临床表现和影像学检查结果，胰腺内外分泌功能检测结果可以作为补充，虽然病理学诊断是确定标准，但标本的获取仍是临床工作面临的一大困难。新版指南对于慢性胰腺炎的诊断标准做了较大改动，从影像学特征性表现、组织学特征性表现、典型临床表现、胰酶检测水平及胰腺内外分泌功能试验结果五个方面进行综合评估，根据结果分为确诊和可疑患者，并更新了慢性胰腺炎的诊断流程图。4、新版指南依旧参照马赛-罗马分类，以组织学为基础将慢性胰腺炎分为慢性钙化型胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎、慢性炎症性胰腺炎以及新增加的自身免疫性胰腺炎。5、新版指南根据患者临床表现，胰腺形态学改变和胰腺内外分泌功能受损程度将慢性胰腺炎病程分为早期、进展期、并发症期和终末期。6、新版指南明确了慢性胰腺炎的基本治疗原则：去除病因、控制症状、纠正改善胰腺内外分泌功能不全及防治并发症。治疗方式包括一般性治疗、内镜治疗及手术治疗。其中，手术治疗方面较版有了较大改动。目前手术方式大体可分为神经切断手术、胰管引流手术、胰腺切除手术、联合手术及针对并发症的手术。目前现有的临床资料显示，无论采取何种术式，慢性胰腺炎患者长期预后多不理想，这是由其自然病程发展所决定，胰腺内外分泌功能的损害是持续的、不可逆的，更需要个体化的综合治疗延缓病情发展，改善长期预后。7、新版指南添加了随访部分的内容，明确指出需要定期随访并列出了推荐的随访内容。
二、普外四科彭俊峰医师《ACross-SpeciesAnalysisinPancreaticNeuroendocrineTumorsRevealsMolecularSubtypeswithDistinctiveClinical,Metastatic,Developmental,andMetabolicCharacteristics》
彭俊峰医师分享了年10月发表在CancerDiscovery上的文章。RIP1-TAG2（RT2）小鼠是首个用于研究人类胰腺神经内分泌肿瘤的动物模型。目前广泛应用于治疗胰腺神经内分泌肿瘤的药物舒尼替尼（即索坦），在正式进入临床之前的动物实验大部分是在这种动物模型上进行的。
通过对人胰腺神经内分泌肿瘤和RT2小鼠肿瘤的miRNA以及mRNA转录组学进行研究，文章作者首先明确了RT2小鼠肿瘤与人胰腺神经内分泌肿瘤的亚型相似，验证了RT2小鼠肿瘤模型用于研究人胰腺神经内分泌肿瘤的有效性。在RT2小鼠肿瘤中存在两种独立的亚型，即分化好的IT亚型（islet/Insulinomatumors）以及分化较差的MLP亚型（metastasis-likeprimary），在人胰腺神经内分泌肿瘤中也存在相似的这两种亚型。无论是人还是小鼠肿瘤MLP亚型的miRNA和mRNA转录组学以及基因标签均与肝转移瘤相似。另外，MLP亚型的胰腺神经内分泌肿瘤中可以检测到胚胎期胰腺发育的调控基因，而IT亚型则主要检测到成熟胰岛细胞的标志基因，提示这两种亚型在细胞起源上可能有所不同。
作者还进一步发现这两种亚型的肿瘤细胞在丙酮酸代谢特点上具有明显不同，IT亚型肿瘤细胞代谢更接近于成熟β细胞，而MLP亚型的肿瘤细胞代谢更接近于未成熟的胰岛细胞，这一结果同样提示两种肿瘤亚型细胞起源的不同。不同的肿瘤亚型是人胰腺神经内分泌肿瘤和RT2小鼠肿瘤异质性的重要表现。
本研究采用了多种组学手段结合的方法对人类胰腺神经内分泌肿瘤以及RT2小鼠肿瘤的异质性进行了研究，表明不同亚型的肿瘤在基因表达、转移倾向、功能状态、增殖活性、肿瘤分级以及细胞来源上均有其各自的特点。肿瘤异质性的表现会给人们对于肿瘤的认识以及诊断带来一定的困难，而且往往会造成同样的治疗方法在治疗结果上的南辕北辙，因此认识肿瘤的异质性以及不同肿瘤亚型特点很有必要，这也是精准医疗时代的必然要求。
第二部分：病例讨论
一、普外四科付志平医师《胰尾占位一例》
患者为60岁男性，因“体检发现胰腺尾占位1月余”入院。患者-10-16我院体检时行腹部增强CT检查提示胰腺尾部多房囊性病变，未行处理，11-20外院复查胰腺增强MRI：“胰腺尾部粘液状乳头状瘤”，近期体重无明显减轻，既往体健。入院后查体：腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肠鸣音正常，未见腹壁静脉曲张，肝脏及脾脏肋下未及。入院查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤指标均正常。
影像科王俭教授：该患者CT显示胰尾部一大小约2.5cm多房囊性病变，增强扫描间隔有强化，其远端胰管可见轻度扩张。MRI示胰尾部长T1、长T2信号病灶，与胰管相通，大小约30*15mm，增强后未见明显强化，考虑为胰尾部囊性病变，IPMN首先考虑。
消化科曾欣教授：该患者影像学检查显示主胰管扩张，说明主胰管受累，建议患者行胃镜检查，如十二指肠主乳头呈“鱼嘴状张开”，黏液从乳头开口或囊腔与肠壁之间的瘘口流出可基本诊断IPMN。对于该患者也可考虑行超声内镜观察胰尾病变囊壁内或扩张胰管内是否有乳头状突起，也可协助诊断。
普外科邵成浩主任：同意大家的意见，该患者诊断考虑胰尾部IPMN。IPMN是最常见的胰腺囊性肿瘤，中老年男性多见，多发于胰头或钩突部。主胰管型IPMN通常为主胰管区段性或弥漫性扩张（5mm），周围胰腺实质因萎缩而呈粉色或白色，质地较硬；分支胰管型IPMN则表现为分支胰管囊性扩张，周围实质一般正常，且与主胰管交通，部分可多中心发生。混合型IPMN指主胰管和分支胰管均有扩张。主胰管型IPMN因具有较高的恶变概率，故我们常用的仙台指南、IAP指南以及中华医学会外科学分会胰腺外科学组胰腺囊性疾病诊治指南（）对于主胰管累及的病变（包括MD型和混合型）均建议手术治疗。主胰管型及混合型IPMN，由于肿瘤在胰管内纵向生长，为保证肿瘤的完整切除，建议常规行术中快速冰冻病理证实切缘阴性（亦有国外文献称保证切缘低或中度异型增生即可）。该患者考虑为主胰管型或混合型IPMN，肿块长径也超出了3cm，建议行超声内镜检查进一步协助诊治，有手术指征，手术方式为腹腔镜下胰体尾脾脏切除术。
二、普外四科冀蒙医师《胆囊癌一例》
患者57岁女性，因“皮肤巩膜*染20余日”入院。患者既往有胆囊结石病史，年7月因“右上腹痛4天”医院就诊，07-02行上腹部MRI平扫提示“胆囊结石、胆囊炎，胆总管及肝内胆管稍增宽”，医院考虑为急性结石性胆囊炎，予抗感染、补液等治疗。待急性炎症消退后于08-08外院行“腹腔镜胆囊切除术”，术后病理示“胆囊结石慢性炎”。9月初感腹部隐痛不适，未予重视。11月初开始尿色深*，仍未重视；11月中旬出现皮肤、巩膜*染，11-16至医院就诊，查肝功能：TBIL.88umol/L↑，DBIL.64umol/L↑，ALTU/L↑，ASTU/L↑，AKPU/L↑，GGTU/L↑；腹部B超提示肝内外胆管未见明显扩张，予以抗感染、保肝、补液、营养支持等治疗无好转，11-23外院增强MRI：胆道高位梗阻，肝门及胰头部占位；腹膜后淋巴结增大。复检术后病理：提示有恶性肿瘤组织（具体不详）。11-26入住我院，查肝功能：TBIL.4umol/L↑，DBIL.5umol/L↑，ALTU/L↑，ASTU/L↑，AKPU/L↑，GGTU/L↑，ALB33g/L↓；Hb86g/L↓；肿瘤标志物：CA19-.00U/ml↑，CEA24.44ug/L↑，CA.80U/ml↑，CA153.20U/ml↑，CA.45U/ml↑。11-27上腹部增强CT：胆囊缺如，胆管走行区及胆囊窝内改变，考虑恶性，胆管癌可能性大，伴肝内胆管明显扩张，伴肝内、腹膜后及左肾门多发淋巴结转移。11-28PET-CT：肝门部、胆管走行区、胰头部及十二指肠降段病变伴代谢增高，考虑恶性，胆管癌可能性大，伴肝内、腹膜后及左肾门多发淋巴结转移。
影像科王俭教授：单从该患者11-27上腹部增强CT表现，首先考虑为胆管癌或胰头癌伴腹腔广泛淋巴结转移，这种沿肝门部、胆管走行区、后腹膜的淋巴转移常见于胃窦癌、胰胆恶性肿瘤、结肠癌，另外还需和肝门部淋巴结结核鉴别。该患者3月前腹腔镜胆囊切除术前MRI显示胆囊结石、胆囊炎、胆汁淤积，胆总管正常，考虑胆囊颈管的梗阻，未见明显的实性占位。结合术后复诊病理，考虑为胆囊癌，目前腹腔淋巴结的转移情况也符合胆囊癌淋巴转移的表现。该病例提醒我们在做出判断时，一定要结合患者病史综合考虑，而不能仅仅依据现有影像学资料做出诊断。
普外科邵成浩主任：该患者诊治过程考虑为一例漏诊的胆囊癌，建议将患者手术切除胆囊标本进行病理会诊，协助诊断。该患者在行腹腔镜胆囊切除术前没有常规行肿瘤标志物的检查，如CEA、CA19-9等肿瘤指标明显升高，我们需注意恶变的可能。在临床诊治中，我们需重视隐匿性胆囊癌的处理。隐匿性胆囊癌是指术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术，在术中或术后经病理学检查确诊为胆囊癌，又称为意外胆囊癌。意外胆囊底部或体部癌，病理检查肿瘤为Tis或T1a期，如术中未发生胆囊破裂胆汁外溢，可定期复查随访；病理检查肿瘤已侵犯至胆囊肌层（T1b期）或以上，应再次行肿瘤根治性切除术（邻近胆囊床肝组织切除、区域淋巴结清扫术）。对于意外胆囊管癌，由于肿瘤切缘往往为阳性，即便病理检查肿瘤为T1a，仍有再次手术指征。术中应联合行肝外胆管切除、胆肠吻合术。如果肝外胆管受肿瘤侵犯范围有限，也可行受侵段肝外胆管切除、胆管对端吻合术。上述两种手术方案均必须行术中快速病理检查以保证胆管切缘阴性。另外，胆囊标本应广泛取材进行病理学检查，保证不要漏诊。目前该患者主要表现为梗阻性*疸，伴肝内、腹膜后及左肾门多发淋巴结转移，无手术指征，可先行PTCD或胆管支架置入减*治疗。
三、普外四科彭俊峰医师《十二指肠占位一例》
患者59岁男性，患者因“检查发现十二指肠占位2周”入院。患者于-11-20我院体检行胃镜示：十二指肠球部粘膜下肿瘤，间质瘤可能；-11-30上腹部增强CT：十二指肠球后部占位（2.6*1.7cm），胃肠道间质瘤可能；12-01超声内镜：十二指肠隆起（2.0*2.0cm），间质瘤可能。入院后查体：皮肤巩膜无*染，全腹无压痛及反跳痛，未触及明显肿块。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能正常，肿瘤标志物：NSE25.0ug/L↑，AFP、CEA、CA19-9、CA72-4均正常。
影像科王俭教授：该患者首先要明确病灶的定位，如为十二指肠起源，考虑为胃间质瘤；如为胰腺起源，考虑为胰腺神经内分泌肿瘤。肿瘤在动脉期较胰腺强化异常明显，一般胃肠道间质瘤强化没有这么明显，结合病变位置，考虑胰颈旁异常突起的神经内分泌肿瘤可能大，十二指肠间质瘤不能排除。
消化内科曾欣教授：该患者内镜下可见十二指肠球降交界部隆起，表面光滑。乳头形态正常。超声内镜下见隆起部位源于固有肌层，边界清晰，内部回声尚均匀，表面略呈分叶状，向腔内及腔外生长，大小约20*20mm。胆总管，胰管无扩张。从起源看考虑十二指肠间质瘤可能，但一般间质瘤常平滑，不呈分叶状表现，内部也分布均匀，所以胰腺神经内分泌肿瘤也不能排除。
普外科邵成浩主任：该患者影像学不是一个典型的GIST表现，临床上也无黑便、贫血等表现。从影像学表现更倾向于胰腺神经内分泌肿瘤表现，向十二指肠生长，部分突入肠腔，可考虑行EUS+FNA明确肿瘤起源，如为胰腺神经内分泌肿瘤，肿瘤大于2cm，包膜不规则，建议行胰十二指肠切除术。
四、普外四科彭俊峰医师《胰头占位一例》
患者为65岁男性，因“上腹痛伴腰背部痛2周”入院。患者2周前无明显诱因出现上腹痛，伴腰背部放射痛，-11-19外院行上腹部增强：“胰头部占位，考虑恶性肿瘤伴胰体尾部萎缩，胰管扩张，邻近血管受侵，周围淋巴结显示”。11-25行上腹部增强MRI：“胰头部占位，考虑恶性肿瘤，胰头癌可能性大，提示胰头周围侵犯”。入院后查体：腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块。血常规：PLT50*/L↓；肝肾功能、凝血功能、电解质正常，肿瘤标志物：CA.52U/ml↑，CA19-9、CA、AFP、CEA及CA15-3均正常。11-28PET-CT：胰头区异常放射浓聚影，考虑恶性肿瘤。
影像科王俭教授：该患者影像学表现为胰腺体尾部慢性萎缩，主胰管扩张明显，说明疾病病程较长。胰头部病变可见一囊实性病灶，囊性病灶周边为实性病灶，实性成分动脉期强化表现为低密度，在PET-CT上显示胰头部囊实性区域高代谢，结合患者有腹痛病史，考虑为胰头癌合并胰腺炎的可能，并伴有邻近血管的受侵。
普外科邵成浩主任：该患者的病变主要位于胰头偏胰颈部，所以目前无胆管扩张，主胰管扩张，胰体尾部萎缩，说明病程较长。脾静脉与肠系膜上静脉汇合部、肝总动脉、脾动脉受侵，考虑为局部进展期胰腺癌，建议行先行EUS+FNA取得病理。按照目前NCCN的指南，这类患者建议先行新辅助化疗，可考虑行AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）或者FOLFIRNOX方案。
五、普外四科吴深深医师《十二指肠占位一例》
患者为57岁女性，因“黑便3次，伴晕厥1次”入院。患者于年11月19日凌晨2点起床时解黑便1次，糊状，量多，具体不详，自觉腹部有气，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，未重视。晨6:30无诱因出现晕厥，伴头晕、乏力，稍有腹痛，跌倒在地，意识不清，持续时间不详，后清醒，进食后无好转。当天又解黑便2次，便中见鲜血，来我院就诊，予输红细胞悬液、兰索拉唑抑酸、生奥定抑酶、凝血酶止血、补液、营养支持等对症治疗。入院查血常规：Hb93g/L↓，肝功能：TP54g/L↓,ALB30g/L↓,GLU6.9mmol/L↑；粪隐血：阳性；肿瘤标记物均正常。11-20胃镜示：十二指肠球部小弯侧后壁可见一1.0cm*1.2cm溃疡，覆白苔并可见暗红色血管残端，周围粘膜充血水肿，现无活动性出血。11-28超声胃镜：十二指肠球部隆起，表面光滑。超声内镜下见隆起部位为起源于固有肌层实性低回声，大小约41*37mm，边界清楚，内部回声尚均匀，中央可见小片状液性暗区。印象：十二指肠隆起：间质瘤可能。11-29上腹部增强CT：胰头旁占位，考虑十二指肠来源，外生性间质瘤可能。
影像科王俭教授：该患者上腹部增强CT可见胰头周围软组织肿块影，长径约5cm，与肝脏、胰头部分界尚清，与十二指肠关系密切，突向十二指肠内生长，十二指肠降部管腔受压变窄，增强扫描不均匀明显强化，周围无明显肿大淋巴结。结合病史，考虑为十二指肠间质瘤可能。
消化内科曾欣教授：该患者间质瘤诊断明确。胃镜显示十二指肠球部小弯侧后壁一1.0cm*1.2cm溃疡，如未行超声内镜或上腹部增强CT检查，可能就会单存考虑球部溃疡出血，而遗漏掉间质瘤的诊断，其实胃镜下看到的溃疡是十二指肠间质瘤向肠腔内的破溃，所以在临床诊治中不能只注意局部的表现。
肿瘤科焦晓栋主治医师：在临床上对于部分术前估计难以达到R0切除；肿瘤体积巨大（10cm），术中易出血、破裂，可能造成医源性播散；特殊部位的肿瘤（如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等），手术易损害重要脏器的功能；虽然肿瘤可以切除，但是估计手术风险较大，术后复发率、死亡率均较高；估计需要实施多脏器联合切除手术的GIST患者，往往需要进行分子靶向药物治疗，术前治疗时，推荐先进行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量。检测基因突变的位点，至少应包括c-kit基因的第9、11、13和17号外显子以及PDGFRA基因的第12和18号外显子。由于大多数GIST（65%～85%）的基因突变发生在c-kit基因第11或9号外显子，因此可以优先检测这两个外显子。对于术前治疗时间，一般认为给予伊马替尼术前治疗至6个月左右施行手术比较适宜。
普外科邵成浩主任：同意大家的意见，该患者诊断为十二指肠间质瘤伴上消化道出血，手术指征明确。十二指肠GIST位置特殊且具有较高恶性潜能，因此，一经发现应及时治疗。不建议对十二指肠GIST进行内镜下切除。较小的、向腔外生长的十二指肠GIST可以尝试腹腔镜手术切除，但应慎重采用腹腔镜技术。对于术式选择，目前中华医学会外科学分会胃肠外科学组提出的共识认为：位于非乳头区域直径在1～2cm的GIST，或十二指肠系膜缘直径≤1cm的GIST，影像学评估与胰腺分界清楚，可行十二指肠楔形切除术。乳头区肿瘤切除后直接关闭可能影响十二指肠乳头功能，可行部分十二指肠切除术。位于非乳头区的较大GIST，根据GIST所在位置切除十二指肠第一段至第二段近端（乳头上区节段切除）和切除十二指肠第二、三段交界至第四段（乳头下区节段切除），选择节段性十二指肠切除术。位于乳头区的较大GIST，肿瘤未侵犯胰腺，可采用保留胰腺的十二指肠全切除术；如侵犯胰腺应行胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术。较大的系膜侧GIST，特别是肿瘤与胰腺边界不清或出现胰腺受侵、无法分离，应选择胰十二指肠切除术。
会议现场
作者：汤靓编辑：杨光
摄像：陈丹磊总编：邵成浩
年12月04日
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