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虽说病案首页只是简简单单的一张纸，但是其中的“难点”可不少...随着30个DRG付费试点的公布，意味着未来几年，我国医保将逐渐推行DRGs付费。实行此种医保付费模式，医院数据质量，同时这也意味着今后病案首页的填报要求也将越来越高。同时，今年4月17日，国家卫生健康委发布《关于启动医院绩效考核有关工作的通知》，文中明确将病案首页医院绩效考核中。虽然目前医院上传病案首页的数据。但是小编觉得大家也可以提前做好数据填报和整理工作，一是免得文件下来的时候，数据太过庞大，不好整理；二是病案首页正确与完整的填写也可以避免被扣分。虽说病案首页只是简简单单的一张纸，但是其中的“坑”可不少，一不小心就“踩雷”。最新消息各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为贯彻落实《国务院办公厅医院绩效考核工作的意见》（国办发〔〕4号，以下简称《意见》），年4月，我委医院绩效考核工作（以下简称绩效考核），对考核指标涉及的病案首页上传提出明确要求。医院病案首页上传完毕后，经专家组审核发现，医院上传的病案首页数据出现严重失实问题，病案首页相关指标难以计算。这一问题对全国绩效考核工作带来恶劣影响，现予以通报如下：
一、事件基本情况
医院病案首页上传时间截止后，我委组织专家开展数据质控，发现医院病案首页数据存在严重问题，大量病案首页中存在主要诊断、主要手术操作、离院方式、住院总费用完全相同的情况，导致该院手术占比、微创手术占比、四级手术占比均为%，数据严重失实，病案首页相关指标难以计算。我委立即就该情况进行核查，发现该院上报病案首页原始数据经改动，绕过信息系统自动排查程序，上传成功但数据不实。在后续我委约谈该院主要负责同志过程中，该院主要负责人、院长田晔以参加项目评审为由拒绝约谈。经调查了解，该院病案首页上报工作交由公司负责，公司打包上传的医院审核，导致数据存在大量错误，严重影响该院、陕西省绩效考核成绩，也对全国绩效考核工作带来恶劣影响。
此次事件暴露出该医院绩效考核工作重视程度不够，医院管理存在漏洞，主要问题包括：
（一）重视程度不够。开展绩效考核工作是*中央、国务院在深化医改中作出的重大部署，医院科学管理水平、落实医改重点任务具有重要意义。该院主要负责同志和相关工作负责同志责任心不强，未认识到病案首页数据上报是绩效考核工作的重要基础，信息科、统计科、质控科、医务科等职能科室沟通不畅、各自为*，缺乏统一协调配合机制。
（二）数据审核不严。医院将上传病案首页这一重要工作交给公司负责，对上传至国家的住院病案首页数据审核不严格、不全面，对第三方信息公司开发的端口未作审核、测试，未履行对第三方信息公司的监管责任。
（三）管理漏洞明显。院内传达绩效考核工作不及时，重要文件精神领会不透彻，在推进深化医改医院管理的多个漏洞，致使病案首页填报工作启动滞后近20天，上报数据严重失实，对后续工作造成恶劣影响。
二、事件处理结果
我委责令陕西省卫生健康委会同相关部门成立联合调查组，对事件经过进行核实，并对医院相关责任人予以处理。
（一）对医院的处理意见。
陕西省卫生健康委取消该院年省级临床重点专科、医院等级评审申报资格；
责成医院*委深刻反省，向我委、陕西省卫生健康委及西安市卫生健康委*委作出书面检查，并按照西安市委“六个一”要求召开专题民主生活会，医院班子成员在专题民主生活会上作深刻检查；
责令医院组织全院职工结合当前开展的“不忘初心、牢记使命”主题教育，从医院管理、作风建设等方面入手，深刻检视剖析工作中存在的问题和漏洞，并制定整改方案和措施，坚决杜绝形式主义、官僚主义作风。
（二）对医院相关责任人的处理意见。
按照《中国共产*纪律处分条例》第一百一十七条以及《关于落实监督执纪“四种形态”实施办法(试行)》第九条有关规定，对负主要领导责任的医院院长田晔给予批评教育；
对负直接领导责任的副院长钱露、张来康给予诫勉谈话；
对负有直接责任的统计室科员花鹏，给予记过处分，全院通报批评，作出书面检查，取消个人评先评优资格，扣罚绩效3个月；
对负有领导责任的统计室主任庞文文、质控科主任李嫚、信息中心临时负责人赵磊，给予行*警告处分，全院通报批评，作出书面检查，取消科室和个人评先评优资格，扣罚绩效1个月。
三、下一步工作要求
本次事件是由于医院管理工作松懈，领导干部责任意识不强，省、市级卫生健康委监管缺失等造成的一起严重工作失误。各级卫生健康医院必须汲取教训，举一反三，引以为戒。要提高*治站位，充分认识做好绩效考核工作的重要意义，以强烈的责任担当，求真务实的工作作风，落实好*中央、国务院的决策部署，确保绩效考核取得预期成效。
（一）切实增强责任意识，医院内部管理。医疗机构要牢固树立以人为本的理念，强化岗位责任，增强担当意识，高度重视绩效考核工作，落实主要领导责任，建立部门间协调推进机制，明确工作目标和岗位职责，将各项工作任务落实到具体科室和人员，以高度负责的态度完成绩效考核各项工作任务，医院管理水平。
（二）履行监督管理职责，确保工作稳步推进。各级卫生健康行*部门必须认真履行对医疗机构的日常监管职责，加强医院开展绩效考核工作的指导、督促，加强绩效考核工作培训，对医院上报数据进行认真复核、分析，防止发生谎报、漏报、错报问题。深刻汲取教育，严肃执纪问责，并将绩效考核医院评审、评优评先等工作。
（三）结合主题教育活动，加强绩效考核工作管理。在开展“不忘初心、牢记使命”主题教育中，力戒形式主义、官僚主义，严禁“走过场、摆样子”。各省级卫生健康行*部门要认真落实《意见》要求，加强辖区内绩效考核数据质控工作，医院上报数据核查，一旦发现有谎报、漏报、错报问题，应当立即整改并以书面形式报告我委。对问题严重者，应当按照相关法律法规和规定对相关单位和责任人进行严肃处理。
国家卫生健康委办公厅年7月31日
病案首页填写的难点都有哪些
一、认识病案首页病案首页信息是一份完整的简要病历资料，也是医疗纠纷、社会保险、伤残等级评定、商业保险等重要原始法律依据。因此，病案首页填写的准确性显得尤为重要。1、新形势下首页主要应用2、病案首页书写规范3、病案首页书写规范要求4、病案首页质量主要缺陷常见缺陷：二、病案首页填写难点1、病案首页基本信息A、身份证除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的*官填写*官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。B、现住地址现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。现住址代码医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。现地址格式不规范常见情况：1、未按照“行*区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“详细地址”格式上报；2、代码不在范围内；3、错误使用“市辖区”；4、前后地址不匹配；C、空填项目：所有的漏填项目2、诊治信息-诊断A、诊断要素构成多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分详细正确的诊断，才有准确的编码例：出院诊断：前壁急性透壁性心肌梗死疾病ICD编码：I21.0“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码不一样。B、主要诊断指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是：也可以是其他影响健康状态的因素；注意：患者一次住院只能有一个主要诊断对于主要诊断选择原则，学派林立，意见各异（难点之中的难点）；--临床医生传统习惯的诊断--编码人员的疾病分类诊断--死因诊断主要诊断的选择原则B1、主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。案例评析：5月男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病*性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病*治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病理性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。B2、病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断；案例评析1：本次入院前、入院后胃镜检查均明确为十二指肠球部溃疡活动性出血，不应将消化道出血作为主要诊断，应选择十二指肠球部溃疡伴出血作为主要诊断。案例评析2：患儿因“发热半天，抽搐10余分钟”入院。入院后予“利福平”、“希舒美”抗感染，“干扰素”抗病*及对症治疗，患儿病情渐好转。主要诊断应选择“肺炎支原体感染”，但医生选择了“热性惊厥”,以主诉作为主要诊断，未明确指出住院治疗的疾病。注意病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。案例评析3：患儿因“腹泻、呕吐、尿少1天。”入院，入院后予“干扰素”抗病*及对症治疗。主要诊断应选择“轮状病*肠炎”，但医生选择了“脱水”。B3、以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。案例评析：患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。B4、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。案例评析：患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。根据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。B5、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。案例评析：患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。B6、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。案例评析：该病例为心脏淀粉样变性所致呼吸循环衰竭，应以疾病本身为主要诊断；呼吸循环衰竭疾病为晚期并发症，不应作为主要诊断。B7、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。案例评析：患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。B8、住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。案例评析1：患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。案例评析：80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金*色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金*色葡萄球菌肺炎为主要诊断。C、其他诊断除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症：指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症：指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。其他诊断书写顺序：--先填写主要疾病并发症，后填写合并症；--先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；--先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。下列情况应当写入其他诊断：--入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；--现病史中涉及的疾病和临床表现；--住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；--对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。注意：--本次住院进行的手术及操作（包括植入术），不需填写--可能影响本次治疗的手术史需填写例：既往阑尾手术史，本次行开腹手术，阑尾手术史要填写--完整器官切除术需要填写如：脾切除术D、由于各种原因导致原诊疗计划未执行且无其他治疗出院的，原则上选择以诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等，写入其他诊断。例：患者胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作住院，医生计划为病人行“腹腔镜下胆囊切除术”，患者决定暂不接受手术。正确书写诊断为：胆囊结石并慢性胆囊炎病人决定不进行手术3、手术名称第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。主要手术选择原则——与主要诊断相似--技术难度最大--过程最复杂--风险最高的手术填写在首页手术操作名称栏中第一行首页手术和操作填写顺序--手术优先--治疗性操作（创伤性优先）--诊断性操作（创伤性优先）案例评析：患者手术操作栏中的“胃大部分切除术”应放在第一位，医生填写时按时间顺序放在第四位。4、手术切口根据卫生部、广东省卫生厅统计报表制度和《医院统计工作手册》规定，切口类别最新分为四类：Ⅰ类切口即无菌切口手术未进入炎症区，术中未违反无菌操作原则以及未进入呼吸、消化及泌尿、生殖道等的手术切口，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。如：颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。Ⅱ类切口即可能污染的切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊、会阴部等不易彻底消*皮肤的切口。Ⅲ类切口即污染切口即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口，术中无菌状态遭受严重破坏。如：各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎，开放性心脏按摩或胃肠手术其内容物溢出至伤口等。0类切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。如：经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等关于0切口：腔镜手术使用越来越普遍，很多腔镜手术，虽然切口小，但在皮肤上还是有切口的，与胃镜、肠镜下或膀胱镜下进行的无切口手术（如胃肠镜下肿物切除术、膀胱镜下前列腺电切术）不同。因此建议：通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类;经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类;对于在皮肤上有小切口并缝合的腔镜手术，应该按照腔镜手术涉及的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中。如：腔镜下甲状腺部分切除术应该归入清洁切口手术。5、手术愈合分级甲级：愈合优良，即没有不良反应的初级愈合，用“甲”字表示。乙级：愈合欠佳，即愈合有缺点，但切口未化脓。为了反应愈合欠佳具体情况，可备注说明，如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等用“乙”字表示。丙级：切口化脓，并因化脓需要敞开切口或切开引流者。用“丙”字表示。6、住院过程信息A、入院途径指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。--入院途径可看出收治患者的构成比：--急诊：体现我院处理急诊患者的能力；急诊科医生或非正常上班时间收治的病人的入院途径应填急诊。--其他医疗机构转入：医院转诊病人的能力。凡是近期在其他医疗机构就诊过入住我院的入院途径应填其他医疗机构转入。--其他：主要用于在我院产科分娩的新生儿入住我院新生儿病区。B、抢救指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间、抢救经过和参加抢救人）。无“抢救记录”者不计算抢救次数。抢救次数按抢救记录计算，有多少次抢救记录算多少次。病案首页抢救次数医院抢救成功率的唯一数据源，医生应把住院期间进行了抢救的患者在首页中如实填写，为了提高抢救成功率，24小时内进行多次抢救的按实际抢救次数填写。C、入院病情--有：入院时已经存在，诊断明确--临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断--情况未明：出院诊断在入院时已存在或可能存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来，新发现。--无：入院时明确不存在的疾病诊断，新发生。（院内感染、单胎活产）D、病例分型--A一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。--B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。--C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。--D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。E、离院方式指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。--医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后（按诊疗计划完成），按照医嘱要求出院（经医生同意），回到住地进一步康复等情况。--医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称（患者方主动提出转院为4）。--非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院。如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者或家属出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院（应有相应记录并签知情书）。又如：患者本人逃跑，属于非医嘱离院（应有相应记录）。--死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡，包括已办理住院手续后死亡、未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患者。--其他（代码为9）：指上述5种之外的离院，具体指正常分娩和未产出院、未治和住院经检查无病出院、无并发症的人工流产或绝育手术出院者。F、血型指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病案资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。本次住院产生了血费，血型必须填写。小建议：医生在填写首页血型时，务必查询患者的验单，如实填写患者的血型。三、病案首页归档注意点1、使用首页逻辑检测系统，减少书写缺陷，提高质量--按病种控费系统--病案首页质控系统--ICD编码质控系统2、病案首页书写相关绩效考核指标参考病案首页正确率（5分）--标准：病案首页正确率≥85%，得5份；病案首页正确率85%，每低1%，扣0.5，扣完5分止。--不及时归档病历数（1.5分）病案首页缺陷不及时修改，会延迟病历归档。主要包括：1）纸质病历的首页缺陷，放在病案室柜子里，超过2周未修改为过期病历，每周一在OA公告各科室过期未修改病历份数。2）电子病历首页中附二页缺陷，通过OA公告，统计室不定期在OA公告栏公布，超过1周未修改为过期未修改病历。标准：过期未修改病历份数为0，得1.5分；每份扣0.1分；过期未修改病历份数≥15，得0。结束语：重视首页书写质量，防止低级错误，减少误诊漏诊，确保诊断的手术信息的完整准确精确、医院的诊治水平。来源：“医管界”
