来源：中华肝脏病杂志
作者：贾继东牛俊奇尤红孔媛媛侯金林
摘要
长期口服抗病*治疗可以有效抑制HBVDNA复制从而阻断和延缓进展为肝硬化和肝细胞癌，基于干扰素的治疗可以在部分患者实现持续病*学应答，在少部分患者甚至可以达到HBsAg消失。目前国内外以慢性乙型肝炎临床治愈（HBsAg消失）为目标新药包括：口服核心蛋白抑制剂，耐受性和安全性良好，能有效降低HBVDNA和HBVRNA,但单用不能有效降低HBsAg水平；注射用干扰RNA或反义RNA，可以有效地降低HBsAg水平，且持续时间较长；免疫调节剂只能带来轻微的HBsAg水平下降，但同时也可能带来免疫相关的不良事件。在不远的将来,通过设计新颖的临床试验，探索不同机制的抗HBV新药联合或序贯应用，有可能实现慢性乙型肝炎的临床治愈。
新生儿乙型肝炎疫苗的普遍接种使人群中乙型肝炎病*（HBV）新发感染率大幅度降低，但现存的慢性乙型肝炎（CHB）人数仍然众多。随着慢性丙型肝炎的治愈成为现实，以及对HBV分子生物学和抗HBV免疫机制的理解不断加深，治愈CHB成为下一个目标。本文根据年发表文献和国际会议资料，对CHB治疗及新药临床研究进展择要介绍如下。
一、抗病*治疗阻断高病*载量孕妇HBV母婴传播
丙酚替诺福韦（tenofoviralafenamidefumarate，TAF）在保持替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）高效抗病*活性的前提下，提高了肾脏和骨骼安全性，但前者的妊娠期和胎儿安全性尚未阐明。潘启安教授在我国牵头的一项多中心回顾性分析发现，71例HBeAg阳性、HBVDNAIU/ml的孕妇，在妊娠第24～30周开始口服TAF直至分娩，其73名新生儿（两例双胞胎）均无出生缺陷和先天性畸形，体质量、头围正常，均常规接受乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白（HIBG）注射；在生后24～28周时，这73名婴儿的HBV感染率为0[1]。王福生院士牵头的一项前瞻性多中心观察性研究发现，例HBeAg阳性、HBVDNAIU/ml的孕妇在妊娠24～35周开始服用TAF（n=）或TDF（n=），所分娩的名新生儿均无出生缺陷，常规接受主动和被动免疫，在生后7个月时均无HBV感染，两组婴儿的体格和神经发育没有差别[2]。这两项研究初步证实了TAF用于阻断母婴传播的有效性和安全性。
侯金林教授牵头的小贝壳计划初步总结了10家医院纳入的名孕妇的情况，其中名孕妇、名新生儿完成随访，24h内乙型肝炎疫苗及时接种率和HBIG注射率均高达99.7%，总体HBV母婴传播率仅为0.9%（8/）；共名母亲接受了孕期抗病*治疗，其出生缺陷没有升高（0.5%对比0.7%）[3]。这项研究说明，妇产科、感染（肝病科）团结协作，采用计算机技术实现基于智能手机的掌上医患互动的综合管理模式有助于进一步降低HBV母婴传播率。
年7月世界卫生组织发布了妊娠期抗病*治疗预防乙型肝炎母婴传播的指南，建议对于HBVDNA5.3logIU/ml或HBeAg阳性者（如果没有条件检测HBVDNA）的孕妇，在妊娠28周开始TDF抗病*治疗，至少到分娩时；对于所有新生儿出生后均应立即注射乙型肝炎疫苗，并完成第2和第3针；对于HBsAg阳性特别是HBeAg阳性或高病*载量母亲的新生儿，出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmunoglobulin，HBIG）（如果HBIG可及）[4]。这部指南采用了来自我国的多项研究证据，充分展示了我国学者在HBV母婴阻断领域里的研究实力及做出的积极贡献。
二、现有抗乙型肝炎药物长期疗效和优化治疗
1.干扰素类药物的长期疗效：
在一项以欧洲和亚洲（包括我国）为主的国际多中心、真实世界观察性研究中，例HBeAg阳性（64%完成了3年随访）和例HBeAg阴性（70%完成3年随访）、曾经接受干扰素治疗的CHB患者，随访3年时，HBsAg转阴率为2%和5%；在HBeAg阳性者，治疗12周时HBsAgIU/ml,则随访3年时HBsAg阴转率为11%；在HBeAg阴性者，12周时HBsAg下降≥10%，则随访3年时其HBsAg转阴率为16%[5]。
陈新月教授团队基于例经干扰素治疗HBsAg转阴者的长期观察（中位随访时间为周），共有18例复发，26、52、78、周和周的HBsAg累积复发率分别为0.84%、6.29%、6.88%、8.18%和9.66%,与性别、年龄和干扰素类型以及是否联合核苷（酸）类似物均无明显相关性[6]。胡鹏教授团队报道，经核苷（酸）类药物治疗达到HBVDNA抑制的患者，加用聚乙二醇干扰素后HBsAg水平下降幅度更大、转阴率更高，其作用机制可能与提高外周血中CD56brightNK细胞的频数和绝对数有关[7]。
以上研究表明，干扰素类药物对于CHB的治疗做出了重要贡献，其优点是通过有限疗程取得长期疗效。近年来我国学者努力探索将干扰素类联合或序贯应用于接受核苷（酸）类药物治疗的CHB患者，在优势人群中（例如，HBVDNA转阴且HBsAg水平IU/ml）取得了相对较高HBsAg转阴率，值得肯定。但也必需认识到，干扰素类药物需注射给药、不良反应较多、耐受性较差，因而适应人群范围较窄，除优势人群外其有效率较低，因而总体成本效果比也不高。
2.核苷（酸）类药物的长期疗效及优化治疗：
许多研究表明有效抑制HBV可以有效逆转肝纤维化甚至早期肝硬化。然而，尤红教授团队研究发现，经长期抗病*治疗而肝组织学仍有进展者，主要与病*没有得到完全抑制有关，另与饮酒、肥胖或糖尿病有关[8]。
纪东教授团队对例经恩替卡韦（entecavir，ETV）治疗仍有低病*血症患者，转换为TAF治疗或继续ETV治疗，经倾向评分匹配（PSM）后（TAF或ETV组各75例）分析，治疗24周时TAF组病*学应答率（62.7%）高于继续用ETV（9.3%）（P0.)；亚组分析表明，TAF疗效不受性别、年龄、乙型肝炎家族史、HBVDNA水平、HBeAg状态及是否有肝硬化的影响，但饮酒和糖尿病对其有负面影响，两组耐受性及肾脏安全性均良好[9]。
在欧洲学者进行的一项随机对照研究中，将TDF治疗48周以上且HBVDNA持续低于定量检测下限12周的例CHB患者，随机分为TAF组或继续TDF组（分别有例和例纳入分析），继续治疗48周时，两组各仅有1例患者HBVDNA20IU/ml(发生率均1%)；但是，TAF组的骨密度、骨代谢指标及肾小球和肾小管功能指标均优于TDF组，再次证明TAF能够保持TDF的高效抗病*活性，但改善了安全性[10]。
3.抗病*治疗患者的长期临床预后模型：
尤红教授团队对例接受不同抗病*药物治疗CHB患者的长期预后进行分析（中位随访时间为4.5年），发现1、3和5年肝脏相关事件[包括失代偿、肝细胞癌（HCC）、肝移植或病死]的累积发生率分别为2.1%、7.0%和12.7%,各种治疗组之间差别没有统计学显著性；对于预测失代偿，治疗12个月时基于血小板计数、γ-谷氨酰转移酶和肝脏硬度的模型更好[曲线下面积（areaundercurve，AUC）∶0.(0.～0.)]；对于预测HCC，治疗6个月时基于甲胎蛋白和γ-谷氨酰转移酶的模型更好[AUC0.(0.～0.)]；所有模型的阴性预测值均较高（94.0%～98.8%）[11]。
侯金林教授联合亚洲、北美及欧洲学者，将11个大型队列或随机对照试验研究中的例经治CHB（例亚洲人，例白人）、例经治慢性丙型肝炎和例非病*性肝炎患者，分为建模队列(例亚洲CHB)和9个不同病因和人种的验证队列(n=)，建立了名为aMA：（包含包括年龄、男性、白蛋白-胆红素及血小板计数）的HCC预测模型；3年和5年的累积HCC发生率，在低风险组为0～0.8%，在中风险组为1.5%～4.8%，在高风险组为8.1%～19.9%，在诊断界值为50时，敏感性为85.7%～%，阴性预测值为99.3%～%；在诊断界值为60时，特异性为56.6%～95.8%，阳性预测值为6.6%～15.7%。这项简单实用的HCC风险积分模型便于临床上对不同种族、不同病因的慢性肝病患者进行危险性分层，从而进行个体化的HCC监测[12]。
三、以CHB临床治愈为目标的新药临床研究进展
目前以治愈CHB为目标的新药研发活动正处于活跃期[13]。以下主要介绍年度在专业杂志发表或在国际学术会议上公布、且包含抗病*疗效结果的新药试验进展。
1.HBV核心蛋白抑制剂：
ABI-H（AssemblyBiosciences公司）在一项1b期临床试验中，给HBeAg阳性和阴性CHB患者（来自英国、澳大利亚、新西兰、韩国、中国香港和台湾地区）服用本品mg、mg和mg，治疗28d时各组HBVDNA分别下降1.7、2.1和2.8log10IU/ml，其血清HBVRNA也相应下降，但HBeAg和HBsAg无明显下降[14]。在另一项1b研究中，HBeAg阳性CHB患者服用第二代核心蛋白抑制剂ABI-H（AssemblyBiosciences）mg治疗14d，HBVDNA和HBVRNA分别下降2.5log10IU/ml2.3log10U/ml，但未报道HBsAg变化情况[欧洲肝脏研究学会（EASL）年会资料]。
RO（罗氏公司）是A类核心蛋白抑制剂，在1b期临床试验中，单药治疗28d可以使HBVDNA和HBVRNA分别下降5.3log10IU/ml和4.0log10U/ml，停药后HBVDNA有回升。HBV基因测序结果显示，34例患者中有1例在基线时就存在有可能降低对RO敏感性的多态性，但因该患者是安慰剂组，故无法知晓这一多态性是否会真正降低RO的疗效；在接受RO治疗28d的患者中，未发现HBV新出现或富集能够降低本品体外抗病*活性的突变（EASL年会资料）。
甲磺酸莫非赛定（GLS4，东阳光集团）是中国首个开展临床研究的A类核心蛋白抑制剂，2b临床试验结果显示，在治疗24周时，GLS4/RTV（利托那韦）联合恩替卡韦治疗组HBVpgRNA下降均值为1.55log10IU/ml（经治患者），HBsAg下降的均值为0.69log10IU/ml（初治患者）和0.10log10IU/ml（经治患者），明显优于恩替卡韦单药组（EASL年会资料）。
在2期临床试验（JADE）中，JNJ（强生公司）与核苷（酸）类药物合用24周，能持续有效抑制HBVDNA和pgRNA，但对HBsAg水平无明显影响；因单用NJ有病*学突破，所以将来不再尝试单独应用（EASL年会资料）。
小结和点评：以上研究结果表明，核心蛋白抑制剂类药物口服方便，安全性和耐受性良好，能抑制HBVDNA和pgRNA，但停药后有反弹；短期应用不能有效降低HBsAg水平，需联合核苷（酸）类药物以预防耐药性。研发新一代核心蛋白抑制剂、延长疗程或与其他类别新型抗乙型肝炎药物联合，是今后研发的重点。
2.HBV基因表达抑制剂：
RO（罗氏公司）是与N-乙酰化半乳糖胺（GalNAc）结合的含有锁核酸（LNA）的单链寡脱氧核苷酸（SSO），在1b期临床试验中，对于经核苷（酸）类药物治疗6个月以上、HBsAgIU/ml、HBVDNA小于90IU/ml且丙氨酸转氨酶（ALT）1.5×正常值上限的患者，2～3次注射给药可以显示出剂量和时间依赖性HBsAg下降，其作用可持续到停药后12周（EASL年会资料）。
GSK（ISIS，GSK公司）是针对所有HBVRNA的反义寡核苷酸，其作用机制为通过诱导RNA酶H1在细胞核及胞质中降解HBVRNA。在第1、4、8、11、15及22d接受mgGSK皮下注射，在试验第29天，3/4例核苷（酸）稳定治疗组和3/12例初治患者HBsAg下降3log10IU/ml,共4例低于检测限；两组各有1例长期保持HBsAg阴性（d左右），HBsAg下降伴有一过性ALT升高（EASL年会资料）。
JNJ（强生公司）是针对HBV所有RNA的小干扰RNA（smallinterferingRNA，siRNA）。在1b临床试验中，给HBeAg阳性或阴性、核苷（酸）治疗或初治患者，在第0、28天和56天注射本品，同时口服TDF或ETV直到治疗结束。结果显示，本品可以产生大于1log10的HBsAg下降，而且能够持续至末次给药后48周，同时伴有HBVRNA、HBcrAg及HBeAg水平下降（EASL年会资料）。
VIR(VIRBiotechnology公司）是与GalNAc结合的siRNA，针对HBV基因重叠区，能阻断所有HBVmRNA的表达。在HBeAg阳性和阴性患者中，间隔4周皮下注射两针mg，可以使HBsAg水平降低1log10IU/ml以上；观察到24周时，HBsAg平均下降1.43log10IU/ml（EASL年会资料）。
RG（罗氏公司）是人工合成的与GalNA结合的双链RNA干扰（double-strandedRNAinterfering，dsRNAi），能诱导各种HBsAgmRNA降解。在1a/2b期临床试验中，HBeAg阳性和阴性CHB患者均有显著、持续的HBsAg降低，停药后疗效可持续多天；安全性和耐受性良好，有几例初治患者有自限性ALT升高，但肝功能储备良好（EASL年会资料）。
小结点评：目前研究结果表明，GalNAc结合的siRNAs类药物可导致HBsAg较大幅度下降，且作用可持续长达1年；治疗过程中ALT升高发生率较低，通过GalNAc结合及新技术平台优化，有望进一步减轻潜在的脱靶向效应和肝脏*性。裸反义寡核苷酸（非GalNAc结合）治疗后HBsAg下降幅度差异较大、持续时间相对较短，需要更高剂量和更频繁给药，常见ALT升高可能与免疫介导的HBsAg下降有关，迄今未发现寡核苷酸相关的经典不良事件。尚需进一步探索延长疗程或与其他新药联合是否能有效清除HBsAg。
3.免疫调节剂：
RO（罗氏公司）是Toll样受体7（Toll-likereceptorT，TLRT）激动剂，1b期临床试验显示，在HBVDNA抑制的CHB患者中,口服6周仅有小幅度HBsAg下降，但可持续到停药后6周[美国肝病研究学会（AASLD）年会资料]，现正进行联合治疗的2期临床试验。
GS（Selgantolimod，吉利德公司）是TLR8激动剂，在2a期临床试验中，48例HBeAg阳性或阴性、口服抗病*药治疗的CHB患者，随机分为3组：1.5mg组、3.0mg组或服安慰剂组,并继续口服抗病*药物，治疗24周时，HBsAg水平轻度下降，并持续到停药后24周，但HBsAg转阴率仅为5%（EASL年会资料）。健康人和CHB外周血单个核细胞（PBMC）体外试验表明，GS-的作用机制可能是通过诱导PBMC产生多种细胞因子，从而活化多种抗病*效应细胞(包括HBV特异性CD8+T细胞、滤泡型辅助T细胞、自然杀伤细胞及黏膜相关固有T细胞)；对不同的免疫调节细胞亚群有不同的调控作用[15]。
GS-（吉利德公司）是融合了HBx、HBc及HBs抗原的治疗性疫苗，2期临床试验中未显示出抗HBV活性。一项1b期研究观察了PD1阻断剂纳武单克隆抗体（单抗）（nivolumab，BMS公司）单用或联合治疗性疫苗GS-对CHB的治疗作用。在HBVDNA抑制的患者，纳武单抗单药组和联合治疗性疫苗组患者HBsAg水平分别下降约0.30(95%CI，0.14～0.46）log10IU/ml和0.16(95%CI，0.01～0.33)log10IU/ml；共3例患者下降0.5log10IU/ml，其中1例在研究第四周时ALT明显升高（8周时恢复），伴外周血中HBsAg特异性T细胞明显升高，20周时其HBsAg由治疗前的IU/ml变为检测不到[16]。
小结和点评：到目前为止，免疫调节药物研发尚未取得突破性进展，多数药物对HBsAg只有微弱的降低作用，且临床上需要管理相关不良事件，如TLR7相关的流感样症状、TLR8相关的胃肠道不良反应，以及检查点抑制剂相关的免疫相关不良事件（irAE）等。此外，还应
